Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Prof. Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) - Corrientes

Objetivos de la clase  Repasar los criterios a considerar para elegir un método anticonceptivo.  ¿por qué elegimos el Progestágeno?  Qué tenemos que tener en cuenta cuando usamos sólo Progestágenos en anticoncepción.  ¿Cuál es el seguimiento de la mujer que está usando anticoncepción con sólo progestágenos PSP?  ¿Qué pasa con los progestágenos en la TRH?  ¿Qué pasa con los progestágenos durante el embarazo?  Conclusión.  Bibliografía recomendada. Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

Criterios a considerar para una correcta elección de un método anticonceptivo  Durante el climaterio, ningún método anticonceptivo está contraindicado por la edad potencial de la usuaria.  Hay que considerar en la usuaria: edad, estado de salud, historia menstrual, sexualidad, riesgo de contraer ITS, métodos utilizados anteriormente, estilo de vida, hábitos tóxicos, historia obstétrica, aceptabilidad del método y actitud hacia el embarazo accidental.  La dosis estándar de estrógenos y progestágenos en la TRH no suprimirá las gonadotrofinas ni evitará la ovulación.  Es común que se elija el método de acuerdo a experiencias previas.  La mujer debe continuar con MAC hasta un año después de haber tenido el cese definitivo de la menstruación Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

¿Por qué elegimos el Progestágeno?  En mujeres que no toleran los efectos adversos atribuibles a los estrógenos.  En mujeres con antecedente de hiperprolactinemia.  En mujeres con antecedente de disfunción sexual: disminución de la líbido. (Levonorgestrel).  En mujeres con antecedente o riesgo de tromboembolismo venoso (Levonorgestrel y Norgestimato).  El Dienogest, la Clormadinona, Drosperinona y Ciproterona, por el efecto antiandrogénico en mujeres con hiperandrogenismo: acné, hirsutismo, piel grasa, etc. Y el Dienogest por el efecto antiestrogénico sobre el endometrio, y en pacientes con endometriosis.  En casos de hiperandrogenismos severos, se usa Ciproterona. Aunque no tiene indicación como MAC por su alta tasa de tromboembolismo venoso.  Drospirenona en pacientes donde necesito acción antiandrogénica y antimineralocorticoidea. Genera menor retención hídrica, y mejora el síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual. Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

Qué tener en cuenta cuando usamos PSP  Produce un ciclo menstrual bastante impredecible.  No presenta los potenciales beneficios durante el climaterio del estrógeno.  Pueden generar mastalgia.  La efectividad teórica es similar a la del ACO combinado.  Las PSP no se ven afectadas por la flora bacteriana intestinal ni dependen de ella pasa su absorción, por lo que no se afectan con el tratamiento antibiótico.  Si se ven afectadas por episodios de diarreas y vómitos. Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

¿Cuál es el seguimiento de la mujer que está usando anticoncepción con sólo progestágenos PSP?  No hay consenso entre los distintos autores, ni evidencia científica, sobre cuál debe ser la periodicidad de los controles clínicos y de laboratorio de estas pacientes.  Parece recomendable realizar un primer control del tratamiento a los 3-6 meses de iniciado éste para valorar la tolerancia, los posibles efectos colaterales y aclarar dudas.  Posteriormente y en ausencia de efectos colaterales o factores de riesgo, la paciente podría pasar revisiones anuales que incluyeran TA, peso, exploración ginecológica y mamaria, exploración general, laboratorios de análisis clínicos y citología. Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

¿Qué pasa con los progestágenos en la TRH?  El climaterio representa una etapa de grandes cambios en la vida de la mujer. La TRH, es un valioso recurso terapéutico para mejorar la calidad de vida en estas mujeres.  La TRH debe ser individualizada y ajustada de acuerdo a los síntomas y la necesidad de prevención, así como la historia familiar y personal, resultados de estudios relevantes, y las preferencias y expectativas de la mujer, al igual que en la anticoncepción.  Los progestágenos deben ser añadidos al estrógeno sistémico para todas aquellas mujeres con útero para prevenir hiperplasia endometrial y cáncer.  El Women’s Health Initiative (WHI) y otros estudios sugieren fuertemente que es el componente progestagénico de la TRH (en lugar del estrógeno) lo significativo en cualquier aumento de riesgo en cáncer mamario.  Parecería prudente minimizar el uso de progesterona mientras sea seguro y, en un futuro cercano, los progestágenos deberían ser reemplazados por moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) que no afecten adversamente la mama pero también inhiban la proliferación endometrial.  La progesterona natural y algunos progestágenos tienen efectos beneficiosos más allá de sus acciones esperadas en el endometrio: por ejemplo el bien documentado efecto de la drospirenona en disminuir la presión arterial.  Progestágenos pueden no ser iguales en cuanto a su potencial efecto adverso metabólico o su riesgo asociado a cáncer de mama cuando se combina con terapia estrogénica a largo plazo. Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

¿Progesterona durante el embarazo?  La progesterona por vía vaginal sigue siendo investigada como potencialmente beneficiosa en la prevención de nacimientos prematuros en mujeres con riesgo de parto prematuro. El estudio inicial realizado por Fonseca sugirió que la progesterona vaginal podría prevenir el parto prematuro en mujeres con antecedentes de parto prematuro. Según un estudio reciente, las mujeres con un cuello uterino corto que recibieron tratamiento hormonal con un gel de progesterona tuvieron una reducción en el riesgo de dar a luz antes de tiempo.  Un estudio posterior y más grande mostró que la progesterona vaginal no era mejor que el placebo en la prevención del parto prematuro recurrente en mujeres con antecedentes de un parto prematuro previo, pero un análisis planificado secundario de los datos de este ensayo mostró que las mujeres con un cuello uterino corto al inicio del estudio en el ensayo obtenían dos ventajas: reducir la cantidad de partos de menos de 32 semanas y reducir la frecuencia y tiempo que sus bebés estuvieron en cuidados intensivos. En otro ensayo, la progesterona vaginal demostró ser mejor que el placebo en la prevención del parto prematuro antes de las 34 semanas en mujeres con un cuello extremadamente corto en la línea base.placebo  La progesterona se utiliza para mantener el embarazo en ciclos de la Tecnología de Reproducción Asistida (TRA) tal como la Fertilización In-vitro (FIV). Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

Conclusión  Excepto los preparados con 75ug de Desogestrel, los PSP, tradicionalmente denominados minipíldoras, generalmente no se recomiendan durante el climaterio, dado que su eficacia es significativamente menor que con los combinados. El DSG 75ug, es el único que tiene un índice de Pearl similar al de los combinados.  Este esquema es conveniente para mujeres que presentan efectos adversos con el Estrógeno, o que por alguna razón tienen contraindicado su uso.  La principal desventaja es la presencia de ciclos menstruales impredecibles, caracterizados por episodios frecuentes y prolongados de sangrados y spotting, y en ocasiones amenorreas e hipomenorreas.- ¿HASTA CUÁNDO SE DEBE EMPLEAR ANTICONCEPTIVOS EN EL CLIMATERIO?  Se debe insistir en el hecho de que la mujer debe continuar con sus prácticas contraceptivas hasta un año después de haber tenido el cese definitivo de la menstruación por la posibilidad de ovulación.  Las valoraciones de FSH y E2, deben realizarse después de una semana de suspendida la terapéutica hormonal, sea ésta anticonceptiva o no, debido al efecto de estos tratamientos sobre la hipófisis, lo que resulta en una disminución artificial de los valores de FSH, por lo que se recomienda cumplir con ese tiempo. Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

Lectura recomendada:  Tcharalambapoulus, J: Anticoncepción en la perimenopausia. Tratado de anticoncepción. Edit. Corpus. 2005; 20:  Wallace, RB: Probability of menopause with increasing during of amenorrea in middle-aged women. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:  Becker A, University of Munich, Munich, Germany: influence of estrogen and progestin Therapy on progression of pericardial adipose Tissue in postmenopausal women. JACC 2013; Volume 61, Issue 10.  Simon James A: PERSONAL PERSPECTIVE: What if the Women’s Health Initiative had used transdermal estradiol and oral progesterone instead? Menopause: The Journal of The North American Menopause Society 2014; Vol. 21, No. 7:  Lethaby A: Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev ; 4.  Smith GI: Systemic delivery of estradiol, but not testosterone or progesterone, alters very low density lipoprotein-triglyceride kinetics in postmenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab ; 99 (7); E  Sathi P: Progesterone therapy increases free thyroxine levels--data from a randomized placebo-controlled 12-week hot flush trial. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2013; 79 (2);  Prior JC: Progesterone therapy, endothelial function and cardiovascular risk factors: a 3-month randomized, placebo-controlled trial in healthy early postmenopausal women. PLoS ONE ; 9 (1); e  Toh S, Hernández-Díaz S: Coronary heart disease in postmenopausal recipients of estrogen plus progestin therapy: does the increased risk ever disappear? A randomized trial. Ann. Intern. Med. - February 16, 2010; 152 (4);  da Fonseca EB: «Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study». Am. J. Obstet. Gynecol, (2003); 188 (2): 419–24.  O'Brien JM: «Progesterone vaginal gel for the reduction of recurrent preterm birth: primary results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial». Ultrasound Obstet Gynecol (2007); 30 (5): 687–96. Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte

El Congreso está auspiciado por Ponentes Internacionales: Calaf Alsina (ES), Pedro Barri (ES), Julio Casoy (US), Alessando Genazzani (IT), Andrea R. Genazzani (IT), Silvia Gonzalez (ES), Santiago Palacios (ES), Tommaso Simoncini (IT) El Congreso está auspiciado por Ponentes Internacionales: Calaf Alsina (ES), Pedro Barri (ES), Julio Casoy (US), Alessando Genazzani (IT), Andrea R. Genazzani (IT), Silvia Gonzalez (ES), Santiago Palacios (ES), Tommaso Simoncini (IT)