Secuestro Intralobar en Paciente Adulto Manuel Cabrera González Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz Madrid

CASO CLINICO Varón de 55 años, fumador de 2 paquetes/d, HTA y DL. Cardiopatía isquémica tratada con ACTP + stent. EPOC con obstrucción moderada al flujo. Sometido a lobectomía del LSD hace 6 semanas por bulla gigante que comprometía el LM. En el preoperatorio es diagnosticado de secuestro intralobar en el LII. Teniendo en cuenta los antecedentes y la reciente cirugía en el pulmón contralateral se descarta el tratamiento quirúrgico del secuestro y en consenso con el Servicio de Cirugía Torácica se decide tratar el secuestro mediante embolización. TAC con contraste que confirma el diagnóstico y muestra la existencia de irrigación arterial sistémica para la porción inferomedial del pulmón izquierdo (fig. 1). Se realizó arteriografía diagnostica para completar el estudio y valorar las opciones terapéuticas (fig. 2).

Figura 1: TAC torácico con c.i.v. Arteria aberrante de grueso calibre originada en la pared izquierda de la AO torácica descendente distal. Figura 2: Arteriografía selectiva. Arteria aberrante, rama directa de la AO, irrigando parénquima pulmonar izquierdo.

TRATAMIENTO La arteriografía diagnostica unos días antes a la embolización confirmó el diagnóstico de Secuestro Intralobar con retorno venoso hacia venas pulmonares. Se estudiaron las ramas del Tronco Celiaco y arterias frénicas sin demostrar otros aportes sistémicos al secuestro. La arteria nutricia del secuestro era corta, de grueso calibre (10-11 mm) y con un amplio ostium respecto a la AO torácica. Ante estos hallazgos se eligió un oclusor de nitinol de liberación controlada AVP II de 14 mm como dispositivo idóneo y seguro. Para conseguir que el AVP se liberara estable y no retrocediera o protruyera en la AO torácica fue necesario avanzar un introductor curvo de 8 F (Flexor®, Cook) de 55 cm dentro de las ramas secundarias del secuestro. Esta maniobra se realizó deslizando coaxialmente el introductor sobre un catéter Simmos I y una guía de Amplatz superstiff 0,035¨previamente colocadas (fig. 3 y 4).

Figura 3: Avance del introductor curvo 8 F de 55 cm Figura 4: Introductor estable y debidamente avanzado dentro del vaso. Liberación del AVP II evitando su retroceso hacia la AO.

TRATAMIENTO El resultado fue satisfactorio con cese del aporte arterial al parénquima pulmonar (fig.5) y sin que el AVP protruyera en la luz aórtica. Para sellar de manera definitiva el muñón arterial residual y evitar un potencial crecimiento o rotura del mismo se decidió colocar una endoprótesis. En la misma intervención, previa preinstalación sobre el acceso de la AFC derecha de un doble sistema de sutura percutánea Prostar® (Abbott Vascular), se liberó percutáneamente una endoprótesis torácica Valiant- Captiva® (Medtronic) de 32 mm de calibre y 10 cm de longitud que quedó bien centrada sobre el “divertículo” arterial residual (Fig.6). Se obtuvo hemostasia del acceso vascular femoral sin ninguna incidencia.

Figura 5: Control angiográfico inmediato. Ausencia de relleno del parénquima pulmonar. Figura 6: Aortograma de control final. Tapón AVP II y endoprótesis sellando le arteria nutricia del secuestro.

Evolución 60 meses después el paciente esta asintomático, sigue sus revisiones en cardiología y ha sido dado de alta por Cirugía Torácica y Neumología.

COMENTARIOS El secuestro pulmonar es una anomalía congénita en la que una porción del pulmón está separada del resto del parénquima y se caracterizan por recibir su aporte sanguíneo sistémico. La irrigación puede provenir de una o varias arterias ramas de la aorta torácica (74 %) y/o abdominal (21 %). Son más frecuentes en varones y se localizan con mayor frecuencia en el LII (60-90 %). El Secuestro Intralobar es el más frecuente, realiza su drenaje venoso hacia las venas pulmonares y está envuelto por la misma pleura visceral que el resto del pulmón. La manifestación clínica más frecuente son neumonías de repetición y hemoptisis. El tratamiento quirúrgico es de elección. La embolización del secuestro intralobar es una alternativa terapéutica en pacientes adultos con alto riesgo quirúrgico bien como tratamiento definitivo o prequirurgico. En nuestro caso se optó por una técnica de embolización primero con un cierre de los vasos distales del secuestro seguido de un sellado del grueso divertículo aórtico remanente (endoprótesis).

BIBLIOGRAFÍA 1.Abe T, Mori K, Shiigai M, et al. Systemic arterial supply to the normal basal segments of the left lower lobe of the lung--treatment by coil embolization--and a literature review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011; 34 Suppl 2: S Marine LM, Valdes FE, Mertens RM, et al. Endovascular treatment of symptomatic pulmonary sequestration. Ann Vasc Surg. 2011; 25: Leoncini G1, Rossi UG, Ferro C, Chessa L Endovascular treatment of pulmonary sequestration in adults using Amplatzer® vascular plugs. Interact Cardiovasc Thorac Surg Jan;12: Avsenik J, Štupnik T, Popovič P. Endovascular embolization prior to surgical resection of symptomatic intralobar pulmonary sequestration in an adult. Eur J Radiol Open Dec 9;3:12-5