Acidosis tubular renal Departamento de Nefrología Hospital Infantil de México Federico Gómez

Acidosis tubular renal Síndrome clínico caracterizado por un defecto tubular renal hereditario o adquirido para mantener la concentración normal del bicarbonato plasmático en presencia de una producción ácida normal derivada de la dieta y del metabolismo endógeno

Acidosis tubular renal Clasificación Acidosis tubular renal distal o tipo 1 Acidosis tubular renal proximal o tipo 2 Acidosis tubular renal distal hiperkalémica o tipo 4

Acidosis tubular renal proximal Defecto en la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal Incremento de la oferta de bicarbonato al túbulo distal que sobrepasa su capacidad reabsortiva (15% normalmente) Disminución de la excreción neta de ácido Acidosis metabólica secundaria

Sistema (H/HCO3) de alta capacidad y bajo gradiente Secreción de protones TUBULO PROXIMAL Luz tubular sangre 24mEq/l NaHCO3 (10:1) 2K Na 90% HCO3 + H+ H+ HCO3 HCO3 3Na NBC H2CO3 H2CO3 Ac Ac H2O+CO2 Co2 + H2O 8 meq/l pH 6.7 Sistema (H/HCO3) de alta capacidad y bajo gradiente

Acidosis tubular renal proximal Causas Primaria: Esporádica: transitoria de la niñez y persistente del adulto Determinada genéticamente: - Esporádica transitoria - Genética: autosómica dominante y recesiva Osteopetrosis Miopatías mitocondriales

Acidosis tubular renal proximal Causas Secundaria: Síndrome de Fanconi: glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria - Cistinosis - Galactosemia - Glucogenosis tipo 1 - Intolerancia hereditaria a la fructosa - Tirosinemia, enfermedad de Wilson - Metales pesados (Cd, Pb, Hg), ifosfamida, tetraciclinas, ácido valproico, 6-mercaptopurina, sulfonamidas

Acidosis tubular renal proximal Causas Secundaria: b) Hiperparatiroidismo primario y secundario Deficiencia y dependencia de vitamina D Cardiopatías congénitas cianógenas Síndrome nefrótico Trasplante renal Enfermedad quística renal Amiloidosis Nefritis hereditaria

Acidosis tubular renal proximal Manifestaciones clínicas y laboratorio Retardo del crecimiento y vómitos recurrentes; poliuria Acidosis metabólica con hiato aniónico normal (hiperclorémica) HA = (Na+) – (H2CO3- + Cl-) = 10 ± 4 mEq/L HA = (140) – (15 + 115) = 10 mEq/L Hipokalemia leve-moderada Renina y aldosterona elevadas: contracción de volumen pH urinario: menor de 5.5 con acidosis metabólica grave

Acidosis tubular renal proximal Manifestaciones clínicas y laboratorio Calcio, fosfato y vitamina D en suero normales, a pesar del desarrollo de raquitismo u osteomalacia Puede ocurrir retardo en la edad ósea. Nefrolitiasis y nefrocalcinosis muy raras FEHCO3- = (UHCO3-/PHCO3-) x (PCr/Ucr) x 100 = 10-15 %

Acidosis tubular renal proximal Tratamiento Solución de citratos (Solución de Shol) Ácido cítrico 70 g Citrato de sodio 100 g Citrato de potasio 100 g Agua y jarabe de grosella c.b.p. 1000 mL 1 mL = 1 mEq de Na, 1 mEq de K y 2 mEq de citratos Dosis: 10 a 15 mEq/kg/día, vía oral, dividida cada 6-8 horas Hidroclorotiacida: 1.5 a 2 mg/kg/día en casos con acidosis grave

Acidosis tubular renal distal Patogenia Defecto secretor: ausencia parcial o total de la bomba de protones Defecto de gradiente: voltaje eléctrico desfavorable para la secreción de hidrogeniones Defecto de permeabilidad: retrodifusión de hidrogeniones Defecto en la producción y secreción de amoniaco

Acidosis tubular renal distal Causas Primaria: Familiar y esporádica Secundaria - Enfermedades autoinmunes: crioglobulinemia - Hipercalciuria y nefrocalcinosis: hipercalciuria idiopática, hiperparatiroidismo primario - Enfermedades tubulointersticiales: pielonefritis crónica, trasplante renal - Medicamentos o toxinas: anfotericina B, ifosfamida, analgésicos, tolueno, mercurio, litio

Acidosis tubular renal distal Manifestaciones clínicas Retardo del crecimiento, vómitos, acidosis metabólica e hipokalemia que puedes ser graves al inicio Poliuria y depleción de volumen Nefrocalcinosis, litiasis renal y enfermedad ósea

Acidosis tubular renal distal Laboratorio y gabinete Acidosis metabólica con hiato aniónico normal (hiperclorémica) Hipokalemia, tendencia a hipocalcemia e hipofosfatemia Hipercalciuria: - Calcio urinario: normal < 4-5 mg/kg/día, orina de 24 h - Relación calcio/creatinina en orina: normal < 0.2 mg/mg Hipocitraturia

Acidosis tubular renal distal Laboratorio y gabinete FEHCO3- = 3 a 5 %. En lactantes: 5 a 10 % pH urinario: > 5.5 Menor excreción de amonio y ácidos titulables: Hiato aniónico urinario: Na+ + K+ – Cl- = -20 a 0 mEq/L En acidosis tubular renal distal: valor positivo, la excreción de NH4+ se acompaña de Cl- Ejemplo: Na 50 + K 30 – Cl 60 = 20 mEq/L

Acidosis tubular renal distal Tratamiento Solución de citratos: 3 a 5 mEq/kg/día, dividida cada 6 a 8 horas. Dosis mayores en lactantes Al inicio puede requerirse aporte suplementario de sales de potasio. Cuando la hipokalemia es grave debe corregirse ésta en primer término antes de la acidosis El tratamiento debe corregir la acidosis y la hipercalciuria

Acidosis tubular renal distal hiperkalémica Patogenia La aldosterona estimula la secreción de H+ por las células intercaladas y la reabsorción de Na+ y la excreción de K+ en las células principales La mayor secreción de K+ estimula la producción y liberación distal de amonio La ATR tipo 4 resulta de la deficiencia de aldosterona o falta de respuesta tubular a su efecto: - Hiperkalemia - Menor secreción de amonio con acidosis metabólica

Acidosis tubular renal distal hiperkalémica Causas Primaria: transitoria de la infancia Deficiencia de mineralocorticoides - Primaria: Addison, deficiencia de 21-hidroxilasa, hipoaldostero- nismo idiopático crónico y familiar - Secundaria: hipoaldosteronismo hiporreninémico: diabetes, nefropatías tubulointersticiales, AINE, SIDA Resistencia a mineralocorticoides: pseudohipoaldosteronismo Disfunción tubular renal: ciclosporina, amiloride, espironolactona, nefritis lúpica, enfermedad de células falciformes, rechazo de trasplante renal

Acidosis tubular renal distal hiperkalémica Manifestaciones clínicas y laboratorio Las manifestaciones clínicas dependen de la enfermedad de fondo Acidosis metabólica hiperclorémica, hiperkalémica Se mantiene capacidad de acidificar la orina a pH < 5.5 FEHCO3 < 5% Hiato aniónico urinario: positivo

Acidosis tubular renal distal hiperkalémica Tratamiento Exclusión del exceso de potasio de la ingesta, corrección de la contracción de volumen y suspensión de medicamentos potencialmente causantes En insuficiencia adrenal: suplementación de mineralocorticoides Corrección de la causa principal del trastorno Solución de citratos sin potasio o bicarbonato de sodio en casos seleccionados