ABSCESO CEREBRAL Coria JJ; Rocha JL, Gómez BD. Absceso cerebral en niños: Revisión. Rev Mex Pediatr; 69(6); 247-251, 2002.

INTRODUCCION Las infecciones intracraneanas incluyen varias entidades: absceso cerebral empiema subdural absceso epidural tromboflebitis supurativa de los senos venosos intracraneanos.

DEFINICION El absceso cerebral es una infección focal intracerebral que comienza con un área de cerebritis que luego desarrolla una colección de pus rodeada de una cápsula bien vascularizada.

ETIOLOGIA Los abscesos se pueden establecer por: a)Diseminación de la infección por continuidad a partir de un sitio extracraneal. b)Diseminación hematógena al cerebro de un sitio de infección distante. c)Inoculación directa de microorganismos al interior del parénquima cerebral durante una lesión traumática penetrante.

DISEMINACION POR CONTINUIDAD Es la causa más común, en niños y adolescentes, de absceso cerebra1, a partir de un sitio extracraneal como el oído, los senos paranasales y los dientes, ya sea por extensión directa de un área de osteomielitis (tegmentimpani) o por tromboflebitis retrógrada de las venas emisarias.

DISEMINACION HEMATOGENA Los abscesos cerebrales por diseminación hematógena generalmente ocurren en el territorio de la arteria cerebral media (lóbulo parietal y temporal) , suelen ser múltiples, se localizan en la unión de la sustancia blanca con la sustancia gris y son pobremente encapsulados.

DISEMINACION HEMATOGENA Eventos como meningitis, policitemia, hipoxia crónica y cortos circuitos intracardiacos de derecha-izquierda, pueden ser los responsables del absceso cerebral. El factor predisponente más común es la cardiopatía congénita cianógena (CCC), seguido de las infecciones piógenas crónicas pulmonares.

INOCULACION DIRECTA. Generalmente son consecuencia de procedimientos neuroquirúrgicos. Éstos son menos frecuentes como complicación secundaria a un traumatismo de la cabeza en comparación con la meningitis. El riesgo de absceso cerebral secundario a trauma penetrante del cráneo está relacionado con la gravedad de la lesión.

EPIDEMIOLOGIA Aunque en los niños el absceso cerebral es una enfermedad rara, es la forma más frecuente de los procesos supurativos craneanos: en los menores de 15 años representa el 25% de los pacientes con absceso cerebral Pico máximo entre los 4 y 7 años de edad. raro en niños de un mes a 2 años de edad. Es más frecuente en el sexo masculino en una relación de 1.7:1

FRECUENCIA En México el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía informa una frecuencia de 3.1 abscesos cerebrales por año, 5.4 casos por año entre 1974-1984. En el (HIM) se reporto una frecuencia anual de 3 a 4 casos por año. En una revisión de 10 años de 1989 a 1998 el sexo masculino fue el más afectado con una relación de 4.2:1.9 con respecto al sexo femenino

ETAPAS 1. Cerebritis temprana (1 a 3 días) 2. Cerebritis tardía (4 a 9 días) 3. Cápsula temprana (10 a 13 días) 4. Cápsula tardía (14 días o más)

MICROBIOLOGIA Los Streptococcus spp aeróbicos o microaerofílicos son las bacterias que más frecuentemente son identificadas: por arriba del 70%.2 Estos incluyen Streptococcus alfa hemolíticos, no hemolíticos (grupo viridans), Streptocococcus pyogenes; ocasionalmente otros beta hemolíticos y Enterococcus spp. Las cepas del grupo Streptococcus anginosus (milleri) son los Streptococcus más frecuentemente aislados en los abscesos cerebrales.

MICROBIOLOGIA El Staphylococcus aureus es la causa más común de absceso cerebral consecutivo a un traumatismo. Las dos bacterias principales que se aíslan en absceso cerebral asociado a meningitis neonatal son Citrobacter diversus y Proteus mirabilis Los anaerobios a menudo se encuentran como parte de la etiología polimicrobiana, pero pueden aislarse en forma pura. En el 40 a 60% El aislamiento de la bacteria varía entre 80 y 100%.

CUADRO CLINICO Los síntomas y signos se pueden agrupar en: a) Manifestaciones sistémicas b) Manifestaciones por hipertensión endocraneana (HEC) c) Manifestaciones neurológicas focales.

CUADRO CLINICO Las manifestaciones principales guardan relación con la HEC. La tríada clásica de fiebre, cefalea y signos neurológicos focales se observan en men os del 50% de los pacientes. La cefalea es el síntoma más común, se presenta en el 75% de los casos. La fiebre y el vómito se presentan en más de la mitad de los niños. Las alteraciones en la conciencia varía, desde la letargia hasta el coma. Irritabilidad en los lactantes o abombamiento de la fontanela.

CUADRO CLINICO Los signos neurológicos focales, se presentan en cerca de la mitad de los niños y reflejan la localización del absceso: hemiplejía, hemiparesia y la parálisis de los nervios craneales como signos más comunes.

CUADRO CLINICO Las crisis convulsivas se presentan del 25% a 30% de los pacientes y a menudo son generalizadas más que focales. Los signos de irritación meníngea son menos comunes y sugieren asociación con meningitis y/o ruptura del absceso al sistema ventricular

LABORATORIO Los hallazgos de laboratorio en niños con absceso cerebral son inespecíficos, en la mayoría de los niños encontramos leucocitosis y aumento de la VSG. Los hallazgos del LCR varían desde normal hasta una alteración marcada con pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Un 15% de los niños presentan un LCR normal Los cultivos del material purulento obtenido mediante el drenaje del absceso brinda la mejor oportunidad para el diagnóstico microbiológico.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN La tomografía axial computada (TAC) de cráneo es el estudio que mejor información nos brinda de la etapa de formación en que se encuentra el absceso. La existencia de absceso cerebral único o múltiple y signos de HEC con desplazamiento de la línea media son bien delineados por la TAC de cráneo.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN Aunque la resolución de las partes blandas es mejor en la RNM que en la TAC de cráneo no tiene ventaja sobre la TAC de cráneo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe de ser con otras supuraciones intracraneanas como el absceso epidural y empiema subdural; además con la encefalitis viral, meningitis, tuberculoma, neurocisticercosis, aneurisma micótico y neoplasias.

TRATAMIENTO El esquema empírico estándar es la combinación de penicilina G sódica cristalina (PGSC) más cloramfenicol. La PGSC tiene actividad adecuada contra los Streptococcus microaerofílicos (S. del grupo viridans) y anaerobios a excepción del Bacteroides fragilis. El cloramfenicol tiene actividad bactericida para la mayoría de los microorganismos encontrados en el absceso cerebral (Streptococcus, anaerobios y Enterobacterias).

TRATAMIENTO Para los abscesos cerebrales secundarios a sinusitis los microorganismos más comúnmente implicados son los Streptococcus microaerofílicos y anaerobios (Bacteroides spp, Fusobacterium spp y Streptococcus) por lo que los esquemas recomendados son PGSC más metronidazol o cefotaxima más metronidazol.

TRATAMIENTO Si la fuente es el oído se deben de cubrir Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios y Enterobacterias debido a que estos microorganismos se encuentran en infecciones crónicas del oído. El esquema inicial debe incluir nafcilina, ceftazidima y metronidazol.

TRATAMIENTO La duración óptima del tratamiento no se conoce pero, se recomiendan de 6 a 8 semanas. Aunque algunos expertos creen que no son necesarios esquemas tan prolongados y existen esquemas tan cortos como de 7 días posterior a la exéresis o de 3 a 4 semanas posterior a la aspiración.