Maltrato vs. Violencia Familiar Dr. J. Tomás Psiquiatría Paidopsiquiatría Vall d’Hebron. UAB BCN

¿Qué se entiende por Violencia familiar? situación de un niño cuya seguridad está en peligro: Por acciones u omisiones llevadas a cabo por sus padres, u otras personas responsables de su cuidado, Ha sufrido daños (físicos o psíquicos) o riesgo de daño (peligrosidad) Se produce por acción, omisión o negligencia

Evolución social del problema No existe!! Battered child en (1968) Reconocimiento y caracterización…. ….¿Quién bien te quiere te hace sufrir?.... Se puede hacer algo ¿? Se puede prevenir¿?!!¿? Sensibilización e investigación…

¿Cuáles son los tipos de Violencia familiar hacia los hijos? (1) Violencia física Acción de los padres/cuidadores que provoca daño físico o enfermedad al menor (no accidental y repetida) Abuso sexual (violentación sexual) Cualquier clase de contacto o acción sexual con un menor realizado desde una posición de dominio o autoridad sobre aquel Abuso emocional Incluye abuso verbal, castigo cruel no físico o amenazas de maltrato Violentación emocional Cualquier conducta psíquicamente destructiva intencionada por parte de un progenitor o adulto, que cause deterioro en el desarrollo psicoevolutivo

Negligencia (agresión pasiva) Daño por falta de cuidados básicos, supervisión o atención de los padres / cuidadores, que afecta al desarrollo psicoevolutivo del niño. Su máximo grado es el abandono. Violencia prenatal Toda conducta que puede influir negativa y patológicamente en una embarazada y por tanto al feto. Síndrome de Munchausen por poderes Forma inusual de violentación infantil El niño es víctima repetida de la simulación o provocación, por parte de uno de los padres, de síntomas que obligan a controles médicos o tratamientos innecesarios así como a procedimientos diagnósticos invasivos y nocivos para el niño

Componentes del concepto * Polimorfismo: Activo / Pasivo Físico / Psíquico o Emocional Desatención necesidades de la infancia: Negligencia: Físicas + vínculos Apego + interacción Entorno de desarrollo Familia (+/-80%)/Escuela/Instituciones Evolución conceptual: Integración paulatina hacia “violencia familiar”

¿Cuál es la epidemiología de La violencia familiar? Incidencia en España: Requieren atención médica 25 casos por cada 100.000 habitantes/año Por cada caso detectado existen otros 10 sin detectar (10-20% de casos de maltrato) Representa la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años (traumatismos craneales) Resulta un factor de riesgo significativo de ulteriores intentos de suicidio así como de violencia hacia sus descendientes

Distribución del tipo de maltrato_violencia en España en el 91/95   MALTRATO EN LA INFANCIA CATALUÑA (1991) ANDALUCÍA (1995) EXPEDIENTES ESPAÑA GUIPÚZCOA NEGLIGENCIA MALTRATO EMOCIONAL MALTRATO FÍSICO EXPLOTACIÓN LABORAL MENDICIDAD CORRUPCIÓN ABUSO SEXUAL MALTRATO PRENATAL TASA DE INCIDENCIA (TANTOS POR MIL) 78,5% 43,6% 27% 9,3% - 2,8% 3,1% 5 72,2% 45,5% 22% 9,4% 14,3% 16% 3,6% 15 79,1% 42,5% 30,1% 4,2% 5,0% 0,44 49,4% 17,4% 8,1% 0,5% 1,2% 1,5% 1,8% Saldaña D, Jiménez J, Oliva A. El maltrato infantil en España. Infancia y Aprendizaje 1995; 71: 59-68.

Datos en el 2003 C.G.PoderJudicial. : Tipos: Lesiones: 52,3% Abusos sexuales: 29% Homicidio: 9,3% Abandono: 3,2% Género: en niñas 55,8%, si son abusos sexuales 84,2% (predominio en niñas) Edad: Menores 11 años: 51% Abusos sexuales: 63% (<5a. 30%) Lesiones: > 11 años Conocimiento caso por parte Administración: 15,8% (JL Pedreira)

Porcentaje de violentación según la presencia de factores de riesgo % niños con violencia y/o maltrato Número factores riesgo presentes J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S. Salzinger (1998)

Interacciones familiares en el caso de Violencia familiar Carencias que en el plano simbólico corresponden a los cuidados maternos Trastornos en apertura y cierre de fronteras intra y extra-familiares Trastornos en la organización jerárquica de la familia Fuente: Th. Wolfe (1995) Modificado JL Pedreira Trastornos correspondientes a la función paterna

Círculo interactivo de la violencia familiar Estrés en madre Maltrato en la mujer Estrés en niños Estrés en los hijos y en la respuesta vincular *Incremento síntomas comportamentales y emocionales *Modelo agresivo de identificación *Reacciones con precaución Estrés materno y en el vínculo Incremento síntomas físicos y psicológicos Reducción en capacidad de manejo eficaz de hijos Estrés relación marital Estrés en parentalidad Tensión en relación madre-hijo Fuente: Th. Wolfe (1995) modificado: JL Pedreira

Actitud afectiva de los padres ABANDONO O NEGLIGENCIA Actitud afectiva de los padres PRIVACIÓN DE AFECTO INMOTIVADA MOTIVADA Falta de afecto, incomprensión Imago materna falsa Causas externas imperativas (trabajo, viajes, separación…) Sentimientos de soledad, angustia Sensibilidad, búsqueda de afecto y seguridad ACEPTACIÓN Recuperación de la dinámica inicial DESVALORIZACIÓN CULPABILIZACIÓN

Abandonos traumáticos ABANDONO O NEGLIGENCIA Abandonos traumáticos PÉRDIDA REAL Y GRAVE Muerte violenta de los padres Hospitalización Encarcelamientos Emplazamiento en institución Catástrofes AFECTACIÓN PSICOLÓGICA SIN POSIBILIDAD DE COMPENSACIÓN

¿En que consiste el cuadro clínico? ABANDONO O NEGLIGENCIA ¿En que consiste el cuadro clínico? Son síntomas que aparecen en la infancia Pueden mantenerse hasta la edad adulta si no se efectúa una intervención terapéutica Se distinguen básicamente tres tipos: Afectivos (alteración relacional) Somáticos (más frecuentes en abandono severo) Cognitivos

ABANDONO O NEGLIGENCIA Síntomas afectivos (1) Angustia a la separación o al abandono Avidez afectiva Agresividad reactiva Actitud pasiva Sentimientos de desvalorización o baja autoestima Intolerancia a la frustración Muestra escasa destreza para la comunicación y para la adquisición de vínculos con otros niños o adultos

ABANDONO O NEGLIGENCIA Síntomas afectivos (2) Muestra comportamientos autogratificantes y realiza movimientos autoestimulativos Muestra inmadurez emocional y tiene tendencia a la fantasía Presenta conductas dirigidas a llamar la atención del adulto. Autoagresiones Presenta apatía, somnolencia, tristeza, mutismo Pide o roba comida, mendiga o realiza trabajos inapropiados para su edad

ABANDONO O NEGLIGENCIA Síntomas somáticos Retraso estato-ponderal (en casos graves) Propensión a enfermedades y accidentes Alteración del esquema corporal Malnutrición Negligencias en el cuidado médico

ABANDONO O NEGLIGENCIA Síntomas Cognitivos Retraso intelectual Trastornos del lenguaje Desorientación temporal Retraso en las adquisiciones madurativas y problemas de aprendizaje Absentismo escolar y fracaso escolar

¿Cuál es la conducta de los padres? ABANDONO O NEGLIGENCIA ¿Cuál es la conducta de los padres? Ostenta una constante falta de supervisión Escasa preocupación por la salud, la higiene y la alimentación Condiciones higiénicas y de seguridad inadecuadas y peligrosas para el niño Exterioriza pobreza, ignorancia, incultura Abuso de drogas y/o alcohol Mentalmente enfermo o bajo nivel intelectual Presencia de enfermedad física crónica Antecedentes de maltrato o negligencia O de separación prolongada padres/hijo

Conducta de los padres… ABANDONO O NEGLIGENCIA Conducta de los padres… Tiene y practica convicciones y creencias extremas Tiene un exceso de vida social y profesional Compensa con bienes materiales la falta de atención y cuidado de las necesidades básicas del niño

Violentacion Física Lesión física infringida al niño (hematomas, quemaduras, fracturas…) Intencional, nunca accidental Llevado a cabo por los responsables del cuidado del niño Con el propósito de lastimarlo o injuriarlo No se debe confundir con el castigo físico (empleo de fuerza física con propósito de corregir o controlar una conducta) Es una práctica social extensa y socialmente aceptada Práctica peligrosa que causa daños graves Puede generar estrés y depresión Los niños tienden a reproducir comportamientos violentos

¿Y su cuadro clínico? El maltrato físico se asocia a: Alteraciones interpersonales Alteraciones cognitivas Alteraciones emocionales Alteraciones comportamentales Trastornos psiquiátricos

¿cómo se comporta el niño? Desconfianza en relación a los adultos, se muestra cauteloso en el contacto físico con ellos Temor o miedo frente a sus padres, Dice que ha sido herido o le han hecho daño sus padres Muestra una conducta hipervigilante y temerosa Temor o miedo al llegar a casa Inestabilidad malestar e inquietud frente al llanto de otros niños Conducta agresiva o con reacciones de ausencia (abstracción) Dificultad para adaptarse a las situaciones cotidianas Manifiesta gran ansiedad en actividades normales como puede ser: el cambio de pañales

¿Y cómo se comporta el niño? Reacción paradójica con fácil adaptación a desconocidos Problemas de relación y de adaptación a otros niños Problemas en la escuela o fracaso escolar Es pasivo, retraído, tímido y asustadizo, con ansiedad y miedos Con tendencia a la soledad y al aislamiento Exterioriza indiferencia y apatía o, por el contrario, impulsividad e hiperactividad motora Manifiesta actitud de autoculpabilización y de aceptación del castigo con conducta autodestructiva y pensamiento suicida Con sentimientos de tristeza u otros síntomas de depresión Problemas del sueño Se fuga del hogar Fácilmente se adapta fuera del hogar en cualquier centro

MALTRATO FÍSICO Las víctimas de violentación física presentan un gran riesgo de padecer un trastorno psiquiátrico: Trastorno depresivo (40%) Trastornos disruptivos (30%) Trastorno oposicionista desafiante Trastorno de conducta Trastornos de ansiedad Trastorno por déficit de atención Abuso de sustancias

¿Cuál es la actitud de los padres? Alega siempre accidente, la lesión es auto inflingida pero no es compatible con las habilidades de su edad, evita toda responsabilidad Se retrasa en la búsqueda de asistencia Cambia frecuentemente de pediatra Intenta ocultar la lesión del niño O protege la identidad de la persona responsable de ésta Relata una historia inaceptable, discordante o contradictoria Aplica una disciplina severa e inadecuada para la edad y para la falta cometida y condición del niño No parece preocuparse por el niño y sus problemas: Ni por la gravedad de las lesiones Lo abandona o se desentiende tras el ingreso Percibe al niño de forma negativa

Factores de riesgo socio-cultural Familiar Pobreza en creencias religiosas Madre adolescente Madre sin EGB Bajos ingresos económicos Castigos severos Escaso soporte social Familia numerosa Familia monoparental Muerte figura parental Figura paterna descalificada Separación precoz de madre >3m Asistencia social J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S Salzinger (1998)

Factores de riesgo familiar (interacción) Conflictos parentales Pobres relaciones maritales Desencanto materno Madre “actúa” para controlarse Problemas salud materna Problemas salud paterna Alienación materna Baja autoestima materna Angustia materna Acontecimientos vitales negativos Descontento social materno Sociopatía materna Sociopatía paterna Historia parental traumática J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S Salzinger (1998)

Parentalidad de riesgo Hostilidad materna hacia el hijo Castigos poco asertivos Escasa calidez materna (frialdad afectiva) Escasa calidez paterna (frialdad afectiva) Madre poco acogedora y con escasa capacidad de contención Padre poco acogedor y con escasa capacidad de contención Embarazo no deseado J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S Salzinger (1998)

tipología de figuras parentales Características padres 1 Hostil-agresivo 2 Rígido-compulsivo 3 Pasivo-dependiente Dinámica principal Frustrados; impulsivos; extrovertidos; poco tolerancia hacia niño y tendencia a negligencia Escasas expectativas; bajo grado calidez afectiva; bajo nivel socio-cultural; retrasos madurativos Inmaduros; intercambio de roles; dificultades para identificar problemas del niño DSM-III Personalidad antisocial Personalidad compulsiva Personalidad dependiente violentacion Incontrolable Controlable Incontrolable, aguda/severa Porcentaje 28% 6% 38% Tratamiento padres Enseñanza control impulsos Recanalizar hostilidad Disciplina no punitiva Expectativas realistas Psicoterapias Ayudas domiciliarias Facilitar intercambios

tipología de figuras parentales Características padres 4 Crisis rol/identidad 5 Compulsivo 6 Enfermedad mental Dinámica principal Trabajo o rol de baja consideración; angustia difusa Conflictos maritales; hijastros No predecibles; ritualistas; suspicaces; frecuencia abusos emocionales/sexuales DSM-III Personalidad inmadura Aislamiento Personalidad explosiva Borderline; psicosis; RM; sádico/masoquista violencia Controlable, agudo/severo Incontrolable Porcentaje 8% 4% 16% Tratamiento padres Control impulsos Manejo del niño y casa Ayuda domiciliaria Terapia pareja Control Impulsos Afección base Apoyos sociales Abandono tratamiento

Violencia familiar: Patología secundaria Los hijos de mujeres maltratadas tienen cuatro veces más problemas que aquellos de familia sin maltrato materno (Zeanah et al, 1999; Mathias et al, 1995) La violencia intramarital da mayor porcentaje de trastornos que la violencia extrafamiliar (McIntosh, 1997; Margolin & Gordis, 2000) La reacción inicial de los niños frente la violencia doméstica es depresiva o disociativa y pueden pasar muy a menudo desapercibidas (Mertin, 1995)

Violencia familiar: Patología secundaria La violencia doméstica en la infancia se asocia a depresión en la adolescencia y patrón disociativo en adultos (Spaccarelli et al, 1994) La ausencia de tratamiento conlleva a: trastornos comportamentales (agresivos y regresivos), bajo rendimiento académico, sociabilidad deficiente y bajo autodominio-estima (Cummings & Davies, 1994)

Violencia familiar: Patología secundaria Los RN y lactantes muestran trastornos antes de los 6 meses, como respuesta a la violencia doméstica (Zeanah et al, 1999) Los menores de 3 años frente a la violencia doméstica están en riesgo grave de trastornos vinculares con la figura materna (Boris & Zeanah, 1999) El daño en el desarrollo psicológico por violencia doméstica estará relacionado con el trauma y con la deprivación aguda/crónica de atención y cuidados (Perry & Pollard, 1998)

Características básicas para la consideración de violentación Intencionalidad de “dañar” Persistencia en el tiempo Constancia en la realización de ese tipo de conductas Forma dominante/prioritaria de relación/educación hacia la infancia

Escala de Estrés Familiar (Kempe – KFSI) Figura parental maltratada en la Infancia Figura parental con enfermedad mental, adicción a drogas y conductas delincuentes Figura parental sospechosa de Maltrato Figura parental aislada con baja autoestima o depresión Situaciones críticas o estresantes múltiples Explosiones temperamentales violentas Expectativas rígidas y no realistas de la conducta infantil Castigo físico severo del niño Percepción parental del niño como difícil o provocador El niño no deseado o en riesgo para un apego deficiente