COLECISTITIS AGUDA DR. DIAZ REYES, ERNESTO MAESTRO EN INVESTIGACION CLINICA MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL A.C. VIRGEN DE LA PUERTA

DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuido a cálculos biliares, pero muchos factores, tales como: Isquemia Trastornos de la motilidad Lesión isquémica directa Infección por microorganismos, protozoos y parásitos Enfermedades del colágeno, reacción alérgica también participan. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8–23

Colecistitis aguda litiásica Colecistitis aguda alitiástica 95 – 98 % 2 – 5 % 85% predominio de colesterol ~ 15% cálculos pigmentarios 85% predominio de colesterol ~ 15% cálculos pigmentarios Pacientes críticos, inmunodepresión, sepsis, traumatismos, colagenopatías, diabetes, alcoholismo COLECISTITIS AGUDA ETIOPATOGENIA Infección primaria: E. coli, S. Typhi, Clostridium Carcinoma Oclusión de arteria cística Trastornos de la motilidad vesicular — Enfermedad inflamatoria aguda de la pared de la vesícula biliar — Generalmente consecuencia de la obstrucción del conducto cístico — Complicación aguda más frecuente de la enfermedad litiásica biliar F, edad 40+, obesidad, raza blanca, TRH, ACO, gestación

COLECISTITIS AGUDA ETIOPATOGENIA Hidrocolecisto Piocolecisto – empiema Gangrena vesicular 20 % Perforación 2 % Absceso pericolecístico Peritonitis biliar Fístulización colecistoentérica Íleo biliar Colecistitis crónica Lisolecitina, ácidos biliares, PG Factor mecánico + químico + infección

FISIOPATOLOGÍA Cálculos biliares Obstrucción Cuello Conducto cístico ↑ Presión intraluminal Grado de Obstrucción Duración de la obstrucción Parcial Corta CÓLICO BILIAR Total Larga COLECISTITIS

COLECISTITIS AGUDA PRESENTACIÓN CLÍNICA Dolor en cuadrante superior derecho - Duración > 6 horas - No remisión con analgésicos - Irradiación a espalda o escápula - Relación con ingesta de grasas - Antecedente de cólico biliar simple Signo de Murphy positivo Náuseas y vómitos Fiebre Anorexia S: 79 – 96 % E: 50 – 60 % — Hemograma — Leucocitosis neutrofílica con desviación izquierda en 85 % ( – ) — Reactantes de fase aguda — Enzimas hepáticas — Transaminasas — Fosfatasa alcalina — γ-glutamil transpeptidasa — Hiperbilirrubinemia discreta – moderada a predominio directo — Amilasa Zakko S, Afdhal N. Acute cholecystitis: pathogenesis, clinical features and diagnosis. Uptodate 2016

COLECISTITIS AGUDA EXÁMENES AUXILIARES — ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL — S: 88%; E: 80% — Signos indirectos — Colecintigrafía con HIDA — S: 90 – 97%; E: 71 – 90% = Gold Standard — Signos directos  Engrosamiento de pared > 4 mm  Signo de doble pared  Distensión vesicular  Líquido pericolecístico  Murphy ecográfico Zakko S, Afdhal N. Acute cholecystitis: pathogenesis, clinical features and diagnosis. Uptodate 2016

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA COLECISTITIS EDEMATOSA COLECISTITIS NECROTIZANTE COLECISTITIS SUPURATIVA COLECISTITIS CRÓNICA

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA COLECISTITIS EDEMATOSA 2-4 días  Vesícula con líquido intersticial.  Capilares y vasos linfáticos dilatados.  Pared edematosa  Vesícula con líquido intersticial.  Capilares y vasos linfáticos dilatados.  Pared edematosa

COLECISTITIS NECROTIZANTE CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA 3-5 días  Vesícula con cambios edematosos + áreas de hemorragia y necrosis ↑ Presión interna Flujo sanguíneo obstruido Necrosis difusas (superficiales)

COLECISTITIS SUPURATIVA CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA 7-10 días.  Pared vesicular con áreas de necrosis y supuración.  Abscesos intramurales que no implica toda la pared.  Vesícula biliar se contrae → proliferación fibrosa → pared engrosada.  Pared vesicular con áreas de necrosis y supuración.  Abscesos intramurales que no implica toda la pared.  Vesícula biliar se contrae → proliferación fibrosa → pared engrosada.

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA COLECISTITIS CRÓNICA  Se produce después de apariciones repetidas de colecistitis leves.  Atrofia de la Mucosa + Fibrosis de la Pared Vesicular  Otra causa: Irritación crónica de cálculos biliares  Se produce después de apariciones repetidas de colecistitis leves.  Atrofia de la Mucosa + Fibrosis de la Pared Vesicular  Otra causa: Irritación crónica de cálculos biliares

FORMAS ESPECIALES COLECISTITIS ALITIÁSICA COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA Engrosamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular. Presión elevada por los litos que salen al romperse los senos de Rokitansky – Aschoff. COLECISTITIS ENFISEMATOSA Aire en la pared vesicular biliar por la infección por anaerobios formadores de gas. (Clostridium perfringes). Diabéticos Sepsis Gangrena

FORMAS ESPECIALES TORSIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR Vesícula biliar flotando → muy móvil → vesícula y conducto cístico conectados con el hígado por un ligamento fusionado. Cambios repentinos de presión intra peritoneal Movimiento pendular Hiperperistaltismo de órganos cercanos Defecación Trauma abdominal. Torsión vesicular

FORMAS AVANZADAS Y TIPO DE COMPLICACIONES AGUDAS PERFORACIÓN DE VESÍCULA BILIAR PERITONITIS BILIAR ABSCESO PERICOLECÍSTICO FÍSTULA BILIAR Causado por colecistitis aguda, tumores Resultado de la isquemia y necrosis de la pared de la vesícula biliar. Fugas de bilis debido a colecistitis- perforación, trauma, y un catéter separado durante el drenaje biliar y sutura incompleta. Vesícula biliar cubierta por tejidos circundantes y posterior formación de abscesos. Puede ocurrir entre vesícula y duodeno Si cálculo es grande→impacta válvula ileocecal→ileo biliar mecánico

EPIDEMIOLOGÍA Casos severos de colecistitis aguda 6,0 % Proporción de colecistitis aguda después de un CPRE 0,2-1,0 % Etiología y mecanismo de Colecistits Aguda % 3,7-14 % Litiásica Alitiásica Rango de Mortalidad de Colecistitis Aguda 1,0 %

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TG13 A B C SIGNOS DE INFLAMACIÓN LOCAL SIGNOS DE INFLAMACIÓN SISTÉMICA HALLAZGOS DE IMAGEN  Signo de Murphy  Masa – dolor - sensibilidad en CSD  Fiebre  PCR elevada (≥ 3 mg/dL)  Recuento leucocitario elevado ( 10000/uL)  Imágenes características de colecistitis Sospecha Diagnóstica Diagnóstico definitivo 1 ítem A B A B C TG 2007 Sensibilidad (92,1%) Especificidad (93,3%) TG 2013 Sensibilidad (91,2%) Especificidad (96,9%)

GRADOS DE SEVERIDAD GRADO I No cumple criterios de Grado II ni de grado III GRADO II Leucocitos > 18000/mm³ Masa tierna palpable en CSD Duración de dolor > 72 hrs. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso perocolecístico, peritonitis biliar, absceso hepático, colecistitis enfisematosa) GRADO III Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina ≥ 5µg/kg o alguna dosis de norepinefrina. Disfunción neurológica: disminución del nivel de conciencia Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 <300 Disfunción renal: Oliguria, creatinina >2,0 mg /dl Disfunción hepática: PT-INR >1,5 Disfunción hematológica: Plaquetas < /mm³

TÉCNICAS DE DRENAJE DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO PTGBD PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO ENGBD DRENAJE NASOBILIAR ENDOSCÓPICO EGBS ENDOSCOPIA TRANSPAPILAR BILIAR POR STENTS

TÉCNICAS DE DRENAJE DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO PTGBD Procedimiento sencillo 0-13% complicaciones Método más común Colecistitis agudaTto DefinitivoColecistectomía Ancianos – Pacientes Críticos PTGBD Estudios realizados PTGBD Colecistectomía temprana vs Melloul et al 8,7% 47%COMPLICACIONES Sin evidenciaMORTALIDAD 0% 17,2% MORTALIDAD

TÉCNICAS DE DRENAJE DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO PTGBD GRADO II No responde a tto. conservador PTGBD GRADO III PTGBD Predictores de Fracaso del Tratamiento conservador Edad > 70 años Diabetes mellitus Taquicardia Leucocitos > Temperatura elevada

DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO PTGBD Técnica estándar para el drenaje de vesícula no quirúrgico Desventajas Formación de fístula para extraer el tubo Riesgo de dislocación del tubo Incomodidad del pacte→autoretiro del tubo

PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO Efecto de drenaje < PTGBD Menor riesgo de fugas Aspiración de bilis viscoso → Lavado son suero salino

ENGBD DRENAJE NASOBILIAR ENDOSCÓPICO Se puede utilizar paciente con comorbilidad grave – enf. Hepática terminal Técnica de alta complejidad No se considera Método estándar

EGBS ENDOSCOPIA TRANSPAPILAR BILIAR POR STENTS Procedimiento parecido al ENGBD No se considera método estándar Técnica de alta complejidad

TÉCNICA ESPECIAL DRENAJE BILIAR GUIADO POR ECOENDOSCOPIA Comparable con PTGBD (técnica-eficacia y eficacia) No establecido como método estándar Fuga de Bilis → Peritonitis biliar

TÉCNICAS DE DRENAJE

MANEJO QUIRÚRGICO DE COLECISTITIS AGUDA Tratamiento quirúrgico óptimo Tipo de técnica Momento óptimo Tiempo óptimo para conversión de técnica

Tratamiento quirúrgico óptimo MANEJO QUIRÚRGICO DE COLECISTITIS AGUDA GRADO I GRADO II GRADO III Colecistectomía Laparoscópica Centros con experiencia Colecistectomía temprana Inflamación local grave Tto médico Colecistectomía diferida Tto de disfunción orgánica Tto de inflamación local Drenaje biliar Colecistectomía diferida Inflamación local grave  >72 hrs. Síntomas desde el inicio  Leucocitos >  Masa palpable en CSD

MANEJO QUIRÚRGICO DE COLECISTITIS AGUDA Tipo de técnica Colecistectomía laparoscópica Colecistectomía convencional Recomendación 1 nivel A vs Momento óptimo Ingreso < 72 horas del inicio de síntomas Conversión de técnica No debe existir duda en convertir técnica quirúrgica Factores asociados  Sexo masculino  Cirugía abdominal previa  Presencia o antecedentes de ictericia  Complicaciones infecciosas

PAQUETE DE MANEJO Cuando se sospecha una colecistitis aguda, la evaluación de diagnóstico se realiza mediante criterios diagnósticos TG13 cada 6-12 h US abdominal se lleva a cabo, seguido de Gammagrafía hepatobiliar y TC si es necesario para hacer el diagnóstico La severidad se evalúa repetidamente, uso de los criterios de evaluación de la gravedad; dentro de las 24 h después del diagnóstico, y durante la zona horaria de h La colecistectomía se realiza en consideración, tan pronto como el diagnóstico se ha hecho, en el tratamiento inicial se lleva a cabo la participación del reemplazo de líquido suficiente después de un ayuno, la compensación de electrolitos, la inyección intravenosa de analgésicos y agentes antimicrobianos dosis completa Para los pacientes con grado I (leve), se recomienda la colecistectomía en una etapa temprana dentro de las 72 h del inicio de los síntomas.

Si se selecciona los pacientes de tratamiento conservador con Grado I (leve) y no se observa respuesta al tratamiento inicial dentro de las 24 h, reconsiderar colecistectomía temprana aún dentro de las 72 h del inicio de los síntomas o el drenaje de la vía biliar PAQUETE DE MANEJO Para los pacientes con grado II (moderada ), lleve a cabo el drenaje biliar inmediata o drenaje si no hay mejoría precoz (o colecistectomía en centros con experiencia), junto con el tratamiento inicial Para los pacientes con grado II (moderada) y III (grave) de alto riesgo quirúrgico, se debe realizar drenaje biliar de inmediato. Un cultivo de sangre y / o cultivo biliar se realiza para el Grado II (moderado) y III (grave) de los pacientes

Entre los pacientes con grado II (moderada), para aquellos con complicaciones locales graves, como peritonitis biliar, absceso pericolecístico, absceso hepático o para aquellos con torsión de la vesícula biliar, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, y colecistitis purulenta, se lleva a cabo una cirugía de emergencia (abierta o laparoscópica, dependiendo de la experiencia), junto con el tratamiento de soporte general del paciente. Si la cirugía no se puede realizar debido a la falta de instalaciones o de personal calificado, debe considerarse la transferencia. PAQUETE DE MANEJO Para los pacientes con grado III (grave) con ictericia y aquellos en mal estado general, se considera el drenaje de la vesícula biliar de emergencia, con terapia inicial de antibióticos y medidas de apoyo generales. Para los pacientes que tienen litos en la vesícula biliar durante el drenaje, la colecistectomía se realiza en el intervalo de 3 meses después de mejorar las condiciones generales del paciente.

PAQUETE DE MANEJO Grado I Grado II Grado III Antibióticos y medidas de soporte Antibióticos y medidas de soporte orgánico Observación Colecistectomía laparoscópica Cirugía de emergencia Colecistectomia laparoscópica electiva Drenaje biliar urgente Técnica avanzada de laparoscopia Terapia exitosa Falla terapéutica Cultivo de sangre pre ATB Cultivo biliar

Gracias