JULIO CESAR GARCIA CASALLAS QF MF Msc FALLA RENAL AGUDA JULIO CESAR GARCIA CASALLAS QF MF Msc

DEFINICIÓN Disminución de la función renal Horas o días Acumulación de productos de desechos Disminución de la diuresis (oliguria) Retención de agua Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

DEFINICIÓN Actualmente mas de 35 definiciones diferentes No criterios Diagnósticos claros No definición clínica uniforme Prevalencia incidencia muy dispar y variable según definición usada

Definición Elevación de nitrogenados de forma rápida, (horas) junto con trastornos hidroelectroliticos, aumento de la Cr >0,5 mg/dl del valor basal del pte. Gasto urinario: 400ml/día ó anuria 100ml/día, SI ES OLIGÚRICA UNICAMENTE

INJURIA RENAL AGUDA FALLA RENAL AGUDA

RIFLE SEVERIDAD Falla Injuria Riesgo DESENLACES Pérdida (loss) Estadio final Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.

DEFINICIÓN Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.

¿COMO SE INTERPRETA? Injuria renal aguda = 35-67% paciente UCI 17% R --------- Mortalidad 20% 11% I --------- Mortalidad 45% 8% F --------- Mortalidad 56% No injuria renal aguda = Mortalidad 5.5-8.4% Compromiso renal es factor independiente de mortalidad en UCI Ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35:1837–1843

UTILIDAD Predecir recuperación Predecir necesidad de diálisis Predecir estancia hospitalaria Predecir mortalidad

EPIDEMIOLOGÍA TRR Mayor en hombres que en mujeres Incrementa con la edad hasta la novena década Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)

ESTANCIA HOSPITALARIA R: Aumento 2 días en estancia I: Aumento 4 días en estancia F: Aumento 10 días en estancia Pacientes requiriendo TRR requieren estancia 10 días o más Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R73

MORTALIDAD Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)

ENFERMEDAD RENAL AGUDA PRERENAL

DEFINICIÓN Causa mas común de IRA Respuesta fisiológica normal a la hipoperfusión Finaliza NTA Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

IRA Hipovolemia Vasodilatación Vasoconstricción Bajo GC

IRA Isquémica: Fisiopatología

Mecanismo daño por reperfusión

Excreción de Urea < 35% Na urinario < 20 meq/L FeNa < 1 Excreción de Urea < 35% Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

Mejorar el gasto cardiaco Vasoconstricción de la AE ADH Hipoperfusión Baroreceptores RAA Reabsorción Na y H2O Vasoconstricción AE Vasodilatación AA Simpático Vasoconstricción Mejorar el gasto cardiaco Vasoconstricción de la AE ADH Mecanismo de la sed Anti diuresis Vasodilatador renal AA Prostaglandina E2 Prostaciclina NO

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA Prerenal Postrenal GN o Vasculitis NTA Densidad   >1018 v <1012 Osmolaridad >500 <500 <250 Na urinario <10 >20 <20 U/P Urea >8 <3 U/P creatinina >40 Índice de Falla Renal U Na/UP Cr   <1 (90%) >2 (95%) <1 FENa (UP Na/Up Cr) x 100 <1 (94%) >1 BUN/Creatinina >20:1 <10-15:1 FeNa This mechanism is disrupted in ATN, primarily due to medullary ischaemia Na+{plus} reabsorption is inhibited in ATN as a result of tubule cell injury.

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalidad Urinaria FE Na IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1 IRA RENAL Tubular   Intersticial Glomerular Proteinuria leve o moderada Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos Proteinuria moderada a severa, hemoglobina Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocíticos y eosinofílicos, eosinófilos y hematíes. Cilindros eritrocíticos y eritrocitos dimórficos <350 >500 >1 IRA POSTRENAL No proteinuria, hemoglobina y leucocitos Cristales, eritrocitos y leucocitos

ENFERMEDAD RENAL AGUDA INTRÍNSECA

CATEGORIAS Alteraciones vasculares Alteraciones glomerulares Alteraciones tubulares NTA (isquémica o toxica)

ALTERACIONES VASCULARES Poco común Tromboembolia Ateroembolia Trombosis Disección de aneurisma de la aorta Vasculitis

ALTERACIONES VASCULARES Acercamiento Terapéutico a la Hipertensión Renovascular Dr. Francisco Valdés, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile

Isquémica NECROSIS TUBULAR AGUDA Toxica Antibióticos Contraste Cirugías Trauma Quemaduras Sepsis Toxica Endógenos Mioglobina Hemoglobina Exógenos Antibióticos Contraste Antineoplásicos

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

FISIOPATOLOGÍA Brezis M, Rosen S: Hypoxia of the renal medulla—its implications for disease. N Engl J Med 332:647–655, 1995.)

FISIOPATOLOGÍA IL 6 IL 10

CURSO DE LA NTA Iniciación Mantenimiento Recuperación

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA Infiltración linfocitaria al intersticio Fiebre, rash y eosinofilia Eosinofiluria 10 a 30% Piuria, cristales leucocitarios Proteinuria en rango no nefrótico

GLOMERULONEFRITIS AGUDA GMN rápidamente progresiva Infecciones (endocarditis) Autoinmunes Postinfecciosos Dismorfismo eritrocitario Cristales de hematíes

OBSTRUCCIÓN INTRATUBULAR Mieloma múltiple Etilen glicol Medicamentos Cristales de acido úrico

INJURIA RENAL AGUDA POSTRENAL

CARACTERISTICAS < 5% de los casos Obstrucción del tracto urinario Alteraciones mecánicas o funcionales

COMPLICACIONES

Manifestaciones clínicas Gastrointestinales HDA Nauseas, vómitos, anorexia, diarrea Pulmonares Hipoxemia: EPA, Pulmón urémico Pleuritis urémica: hemorragia, infecciones, distress Cardíacas HTA: (Aumento de GC, VEC y RPT) Hipotensión: sepsis, depleción de volumen Pericarditis: con o sin derrame Arritmias: aumento de K, disminución de Ca Neurológicas Encefalopatía urémica: (variable) Su presencia es indicación de diálisis Hematológicas Anemia, leucocitosis PMN y linfopenia Alt. de la coagulación

Criterios de urgencia dialitica Hiperkalemia (K+ >7) Acidosis metabolica severa Sd. Urémico severo (encefalitis urémica y/o pericarditis urémica) EPA

TRATAMIENTO Corregir la causa subyacente Manejo especifico Evitar Nefrotóxicos Mantener un adecuado volumen intravascular Adecuada presión de perfusión renal

¿Cuál de los siguientes datos le permitiría descartar la presencia de una insuficiencia renal aguda?: Diuresis mayor de 400 cc en 24 h. Ausencia de hiperpotasemia. Normalidad de las cifras de creatinina plasmática. Presencia de alcalosis metabólica. Cualquiera de las anteriores permite descartar una insuficiencia renal aguda.

C.) Normalidad de las cifras de creatinina plasmática.

De las siguientes situaciones causantes de insuficiencia renal aguda De las siguientes situaciones causantes de insuficiencia renal aguda. Señale la más frecuente: Insuficiencia renal pre-renal. Glomerulonefritis post-infecciosas. Hipertrofia benigna de próstata. Nefropatía por analgésicos. Necrosis tubular aguda

A.) Insuficiencia renal pre-renal.