TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, Trastornos Sexuales y Psicoterapias Rosa Molina Hospital de Manacor. Mallorca Profesora Asociada UIB

PRESENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 2008 2007 2006 SIMPOSIOS Ponencias PONENCIAS EN OTROS SIMPOSIOS SESIONES CLÍNICAS Y CIENTIFICAS WORKSHOP (Talleres) CURSOS AVANCES EN TRATAMIENTOS POSTERS SIMPOSIOS INDUSTRIA CONFERENCIAS 6 17 5 3 8 2 4 1 11 (832) 7 15 (829) 9 (1013) 2005 2 4 1

ASPECTOS MAS IMPORTANTES TRATAMIENTO: FARMACOLOGICO 12% EPIDEMIOLOGIA 15% NEUROBIOLOGIA 18% ASPECTOS PSICOSOCIALES 23% TRATAMIENTO: PSICOTERAPIAS 32% CLASIFICACIÓN: CATEGORIAL / DIMENSIONAL

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MAS RELEVANTES TP Antisocial TP por Evitación TP Esquizotípico TP Obsesivo-Compulsivo

POSTERS 1,3% EPIDEMIOLOGÍA Y CLINICA PSICOMETRIA TRATAMIENTOS **Diferencias entre hombres y mujeres en la presentación y tratamiento del TPL (The Wave 2 NESARC) NIH pulaya@mail.nih.gov * Maltrato en la infancia Madres de niños con TDAH Nivel socioeconomico barrio Diferentes forma de presentación Mujeres buscan más tt° Más mujeres en muestra clínicas Abuso sexual: LIMITES Abuso físico: ANTISOCIALES Abuso emocional: EVITATIVOS Neglicencias: ESQUIZOIDE MMPI PSICOMETRIA TCI-R en pacientes con T. afectivos Validación TCI (Brasil) Validación PAI TRATAMIENTOS DBT (Irlanda) Programa Psicoterapeutico para TPs graves (Alemania) ARIPIPRAZOL conductas impulsivas TPs grupo B (España) NEUROBIOLOGIA ** Sistema endogeno opioide y alteracion del control afectivo en TPL prossin@med.umich.edu Receptor μ –opioide Estudio PET: Talamo posterior Amigdala Cortex orbitofrontal

CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: 80-100% RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) TPS “OLVIDADOS” (Black, USA) CICLOTIMICO EXPLOSIVO ASTENICO INADECUADO

CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: 80-100% RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) TPS “OLVIDADOS” (Black, USA) CICLOTIMICO EXPLOSIVO ASTENICO INADECUADO

CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: 80-100% RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) TPS “OLVIDADOS” (Black, USA) CICLOTIMICO EXPLOSIVO ASTENICO INADECUADO

CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: 80-100% RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) TPS “OLVIDADOS” (Black, USA) CICLOTIMICO EXPLOSIVO ASTENICO INADECUADO

MODELOS CATEGORIALES Y DIMENSIONALES: HACIA LA INTEGRACIÓN (Simone Kool, Amsterdam) IDENTIFICAR RASGOS PRIMARIOS (DSM-IV) Unir los actuales criterios a los rasgos de los MODELOS DIMENSIONALES Definición explicita de cada trastornos organizado a traves de rasgos primarios 1.- PROTOTIPOS (menos disruptivo) 2.- REORGANIZACIÓN DIMENSIONAL DE LOS SINTOMAS DE LOS TPs SNAP / DAPP 3.- MODELOS DE ESPECTRO CLINICO TPs: variantes de inicio temprano y curso crónico de trastornos del eje I 4.- MODELOS DIMENSIONALES DE FUNCIONAMIENTO GENERAL DE LA PERSONALIDAD FFM/ TCI Facilita la investigación Util en el tt

Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) PERSISTENCIA DE LA PSICOPATOLOGIA Y ALT. FUNCIONAL (Skodol, USA) Ventajas/ desventajas: Categoriales vs. Dimensionales n°criterios / GAF mantiene Ej: Basal (53) 6 años (55) Criterios estables Conductas intermitentes Alt. Funcion Eje I ESTABILIDAD DE LOS CONSTRUCTOS DSM (Sanislow USA) N= 773 Se mantienen CAMBIOS EDAD MUJER LIMITE - + EVITATIVO ESQUIZOTIPICO 6 años TPs: Limite Esquizotípico Evitativo Obs-comp TPs más graves no se presentan como un único TP

Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) PREVALENCIA Y PERSISTENCIA DE LOS CRITERIOS TP (Emily Ansell, USA) N= 573 Rasgos maladaptativos (no cambian) y se relacionan con la disfunción Diagnóstico más eficiente MODELOS HIBRIDOS

INESTABILIDAD AFECTIVA: ESPECTRO BIPOLAR TPL Y T. BIPOLAR ( Joel Paris, Canada) Inestabilidad emocional = bipolaridad TPL : depresion >>>>>>>hipomania depresión ira Farmacos EDA: impulsividad > afecto > 90 % TPL no son bipolares ni evolucionan un TB Sobrediagnostico de TB en pacientes límites TPL Y T. BIPOLAR (Keter, USA) Revisión 147 publicaciones TPL: + frecuente TDM Categorias diferentes “NORMAL” T. BIPOLAR I ...IV,III,II

INESTABILIDAD AFECTIVA EN EL TP LIMITE CORRELATOS NEUROLOGICOS ( Koenigsberg, USA) 19 TPL / 17 controles Imágenes emociones: TPL captan más las microseñales emocionales ESTABILIDAD Y VARIABILIDAD DE LAS EXPERIENCIAS AFECTIVAS Y CONDUCTAS INTERPERSONALES (Russell, Canada) Perciben las relaciones interpersonales como más cálidas o positivas CLARIFICANDO LA NATURALEZA DE LA INESTABILIDAD AFECTIVA ( Links, Canada) Situaciones “gatillo”: relaciones interpersonales, situaciones estresantes o de la vida diaria, estados psicologicos positivas negativas Cortex premotor Cortex prefrontal ventrolateral Amigdala Giro fusiforme Areas visuales primarias Giro temporal superior Areas premotoras INESTABILIDAD AFECTIVA característica nuclear del TP limite

AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD John G. Gunderson (McLean Hospital, Belmont) “INTRATABLE” REMISIÓN PSICOEDUCACIÓN FARMACOS (antipsicóticos atípicos) INTERVENCIONES FAMILIARES TERAPIAS GRUPALES PSICOTERAPIAS: efectivas Estudio CLPS: 90% medicación 80% polifarmacia 87% pacientes abusaban de la medicación Farmacos son utiles a corto plazo (fase aguda) como tratamiento coadyuvante a la psicoterapia

PSICOTERAPIAS: TIPOS CONDUCTUAL PSA DBT SFT MBT TFP CARACTERISTICAS DE LAS TERAPIAS EFECTIVAS en TPL Estructura (objetivos y roles) Coherencia teoríca-practica Activas: soporte y cambio Centradas en los sentimientos: reconocimiento, recursos y experiencias Reconocimiento y manejo de la contratransferencia

PSICOTERAPIAS: TIPOS CONDUCTUAL PSA DBT SFT MBT TFP 4 2 3 AFECTO COGNICCIÓN CONDUCTA INTERPERSONAL

PSICOTERAPIAS: CAMBIOS ESPERABLES Areas alteradas Intervenciones relevantes Tiempo esperado de cambio Sentimientos subjetivos de disforia Test de realidad Resolución de problemas Medicación Semanas Conductas Clarificación consecuencias maladaptativas Meses Estilo interpersonal Confrontación Reconocimiento patrón Analisis : aquí y ahora 6-18 meses Organización intrapsiquica Analisis de la transferencia y defensa Experiencias correctivas y relaciones reales > 2 años

PSICOTERAPIAS SIMPOSIO: COMPARACIÓN DE TRES TRATAMIENTOS PSICODINAMICOS EN EL TP LIMITE MBT (Terapia Basada en la Mentalización) DDP (Psicoterapia deconstructiva dinamica) T. de la Relaciones Objetales Bateman (Londres) Gregory ( New York) Clarkin (New York) 38 pacientes /18 meses conductas suicidas y autolesiones y mejora del EDA hospitalizaciones Individuales (50 min.) + Grupo ( 1,5 h) / semanales Manual Pacientes resistente Funciones neurocognitivas prefrontales Manual

CURSOS Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad con el modelo STEPPS* (Sistema de Tratamiento para la Predicción Emocional y la reSolución de Problemas) Donald W. Black Psicoterapía para los Trastornos de la Personalidad Frank E. Yeomans & Otto Kernberg Personalidad y comportamiento político Jerrold M. Post Revisión de la Terapía Dialectico Conductual Suzanne Witterholt

WORKSHOP (Talleres) PSICOTERAPIA PSICODINAMICA EN PACIENTES LIMITES AUTODESTRUCTIVOS ( Eric M. Plakun & Edward Shapiro) Revisan los 8 principios practicos de ayuda para establecer y mantener una alianza terapeutica 1.- diferenciar las conductas letales de las no letales 2.- desde su inicio incluir en el contrato terapeutico las conductas autolesivas 3.- analizar la contratransferencia 4.- abordar el afecto 5.- interpretación no punitiva de las agresiones del paciente 6.- asignar la responsabilidad del mantenimiento del tratamiento al paciente 7.- analisis de qué puede haber precipitado la conducta autolesiva 8.- proporcionar una oportunidad de reparación

WORKSHOP (Talleres) TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ( Judith S. Beck) Casos clínicos Formación en el Instituto Beck (Philadelphia) www.beckinstitute.org Beck J. (2005) Cognitive therapy for challenging problems: What to do when the basics don’t work. New York: Guilford.

ASPECTOS PSICOSOCIALES TRAUMA Y PSICOPATOLOGIA EN PACIENTES LIMITES Y SUS HIJAS (París, Canada) N= 54 Paroxetina binding TPL e hijas < Bmax controles Adversidades psicosociales: CTI, PBI, LES abuso fisíco y sexual TPL hijas normales Trauma y negligencia no explican TPL Predisposición genética Experiencias vida TPL PREDICTORES DE CAMBIO EN LOS RASGOS DE PERSONALIDAD (Lowmaster & Morey, USA) Cambios en los rasgos de personalidad pueden dar lugar a cambios en el diagnostico de un TP Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) Acontecimientos de la vida = GAF +

ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS Apredizaje inverso Procesos cognitivos Regulación emocional CORTEX PREFRONTAL ORBITARIO NEUROTRANSMISION GLUTAMATERGICA EN EL TPL (Grosjean, USA) N-metil- D- aspartato: NMDA Hipofunción NMDAr y TPL: *alt. Aprendizaje *alt. Memoria *disociación (Ketamina) *baja sensibilidad al dolor *exacerbación sintomas psicóticos Cambios glutamato a nivel del Cingulo Anterior : TPL + TDAH comorbido NMDA Y PSICOTERAPIA TPL (TFP,DBT, MBT) Mejora aprendizaje y memoria nuevas emociones Mejora la mentalización ep. psicóticos AMIGDALA ++ NMDA r y glucocorticoides Regulación emocional Miedo Memoria activada directa HIPOCAMPO ++ NMDA r Memoria Afectividad Dolor

ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS CAMBIOS EN LAS CONCEPCIONES BIOLOGICAS DE LOS TPs ( Sripada, Michigan, USA) “heterogeneidad” ENDOFENOTIPOS identificar endofenotipos por NEUROIMAGEN DOLOR en TPL y NMDAr (Grosjean, USA) La percepción del dolor es disfuncional en pacientes límites Conductas autolesivas no crean “displacer” asociado al dolor La disfunción de los NMNDAr en el Cortex Cingulado Anterior : baja sensibilidad al dolor fisico Antagonismo NMDA: modula la sensibilidad al dolor y tolerancia a la morfina ( ej. Ketamina -antagonista NMNDAr-). DEXTROMETORFANO (antagonista no competitivo NMDAr) RILUZOLE (agente antiglutamatergico)

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS PREDICTORES DE COMPORTAMIENTO SUICIDA EN PACIENTES LIMITES Paul Soloff ( Westen Psychiatric Institute and Clinic, Pittsburgh) TPL grupo de alto riesgo: Comorbilidad (TDM) Pobre ajuste social (familia, trabajo, relaciones sociales) ESTUDIO PROSPECTIVO (10 años) DE LOS SINTOMAS DISOCIATIVOS EN PACIENTES LIMITES Mary Zanarini ( McLean Hospital, Belmont) Disminuyen con el tiempo salvo 1/3 recidivan ESTUDIO PROSPECTIVO (10 años) DE FACTORES PREDICTORES DE BUEN FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL EN PACIENTES LIMITES 8% pacientes a los 10 años GAF> 61 Factores predictores: nivel premorbido de funcionamiento escolar, laboral, interpersonal, ausencias de hospitalizaciones, bajo neuroticismo

OTROS ASPECTOS DE LOS TPs ¿ESTAN LOS TPs INLFUIDOS POR LAS NORMAS MORALES? TP narcisista: grandiosidad, rabia, envidia FFM : amabilidad = virtud TATUAJES Y TP ANTISOCIAL Abuso sustancias Abusos sexuales Intentos de suicidio TPs : ASPECTOS LEGALES TPs ----peligrosos---enf. Mentales? Inglaterra: protección pública Alemania: capacidad disminuida Suecia: condena a psiquiatricos Holanda: hospitales forenses USA: depende de cada estado

NOVEDADES: LIBROS

ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD REFLEXION CRITICA GRAN AUSENCIA: ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD REPRESENTACION DE LAS PSICOTERAPIAS MUCHOS AUTORES CON VARIAS PONENCIAS (Bateman, Clarkin, Gunderson, París, Zanarini, Grosjean, ...) ACTUALIZACION DE DATOS DE ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO POCAS APORTACIONES NOVEDOSAS

LINEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS CLASIFICACIÓN : Dimensionales: utiles para medir discapacidad, gravedad y malestar que provoca al paciente Aportaciones de estudios longitudinales Estudios que justifiquen cambios EPIDEMIOLOGICOS : Categoriales / modelos propuestos NEUROBIOLOGICOS: Glutamato (conductas autolesivas) Neuroimagen funcional ETIOLOGICOS: Psicosociales Biologicos: vulnerabilidd genética FARMACOLOGIA

IDEAS PRINCIPALES IMPORTANCIA : REMISIÓN MEJOR RESPUESTA DE LO ESPERADO A LOS TRATAMIENTOS en el TP LIMITE ACERCAMIENTO DE LAS TEORIAS BIOLOGICAS A LAS TEORIAS PSICOTERAPEUTICAS INESTABILIDAD EMOCIONAL característica nuclear del TP Límite TP Límite no pertenece al espectro Bipolar BUSQUEDA DE MODELOS : Describan variaciones individuales Discapacidad y gravedad Aspectos etiologicos Utilidad clínica Factores de riesgo Hallazgos neurobiologicos... 2008 2011-2012 CAMBIOS

no abordadas en otros epígrafes PSICOTERAPIAS no abordadas en otros epígrafes

PSICOTERAPIAS CURSOS WORKSHOP (TALLERES) SIMPOSIOS Ponencias SIMPOSIO PRESIDENCIAL CASO CONFERENCIA POSTERS 14 9 4 1 6

PSICOTERAPIAS TEMAS ABORDADOS: Aprendizaje de psicoterapias (niveles básico-intermedio) T. Interpersonal T. Cognitivo-conductual T. Motivacional T. Psicodinamicas Actualizaciones: Tecnología para mejorar el entrenamiento y los resultados en psicoterapia En patología específicas: Pacientes con cancer (PD) Trastornos Mentales Graves (TCC) Otras: Técnicas de meditación para Trastornos Psiquiátricos (yoga) Ayurveda en Salud Mental

PSICOTERAPIAS: Posters PATOLOGIAS Terapia cognitivo conductual para el insomnio crónico (Korea) Efectividad de la psicoterapia combinada con tratamiento farmacologico en pacientes oncologicos con depresion (España) Cambios narrativos en la experiencia del dolor cronico tras tratamiento psiquiatrico: un analisis cuantitativo (España) VARIOS Experiencia de 12 meses de psicoterapia ambulatoria en una comunidad de adultos residentes en brasil ( Brasil) Formación en psicoterapia de apoyo para estudiantes de medicina (USA) ¿Es la bata blanca necesaria en psicoterapia? (USA)

Trastornos sexuales y de la identidad sexual

T. SEXUALES CURSOS WORKSHOP MEDIA WORKSHOP SESIONES CLINICO-CIENTIFICAS SIMPOSIOS POSTERS 3 2 1 CURSOS Tratamiento de medicos implicados en conductas sexuales con personas relacionadas con su profesión (staff o pacientes) 6% medicos Efectividad de la T. Cognitivo-conductual Pueden ser tratados y volver a su practica sin peligro publico Importancia de la monitorización del medico y protección de terceros Evaluación y tratamiento de los delicuentes sexuales a adolescentes y adultos Evaluación y tratamiento de los abusadores sexuales de niños

PARAFILIAS Y DELITOS SEXUALES PORNOGRAFIA EN INTERNET T. SEXUALES : Simposios PARAFILIAS Y DELITOS SEXUALES Enfermedad ó “anormalidad” mental? Cognicción y control volitivo? Peligro para otras personas Muchas controversias sobre la inclusion como enf. Mentales PORNOGRAFIA EN INTERNET Disminución satisfacción sexual con pareja y abandono de la pareja Aumento de consultas y contenido sexual Problemas legales por uso internet en el trabajo Influencia en las expectativas sexuales y relaciones interpersonales Aislamiento emocional SEXSOMNIA: CONDUCTA SEXUAL DURANTE EL SUEÑO Parasomnias: variante de sonambulismo ?

RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS) T. SEXUALES POSTER RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS) (Irlanda) Relación de los padres TIS con sus hijos IPA (Index of Parental Attitudes), SCID-I y entrevista clínica N= 14 padres / edad media: 52 años (34-63 años) 12 H M 2 M H Inluencia de ser padres al iniciar los cambios: 86 % no 76% lentamente 14% sí pararon 3/28 hijos no relación por TIS

RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS) T. SEXUALES POSTER MEDIA WORKSHOP RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS) (Irlanda) Relación de los padres TIS con sus hijos IPA (Index of Parental Attitudes), SCID-I y entrevista clínica N= 14 padres / edad media: 52 años (34-63 años) 12 H M 2 M H Inluencia de ser padres al iniciar los cambios: 86 % no 76% lentamente 14% sí pararon 3/28 hijos no relación por TIS

VALORACIÓN PERSONAL EXPERIENCIA POSITIVA IMPOSIBLE ABORDAR TODA LA INFORMACIÓN UTILIDAD CONFERENCIAS POST-APA