Trombofilias en el embarazo Por Mercedes del Pilar Álvarez Goris Residente primer año Hospital Ángeles del Pedregal

Trombofilia cualquier alteración, ya sea congénita o adquirida, que promueve y/o facilita la presentación de un fenómeno trombótico,

El embarazo supone una situación de aumento de riesgo trombótico venoso1. En él están presentes los 3 elementos de la tríada de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad daño o lesión vascular.

fisiopatología En el embarazo aumentan los factores de coagulación tales: Von Willebrand Factor VIII Factor V Fibrinógeno resistencia a los anticoagulantes endógenos Deterioro en la fibrinólisis por aumento inhibidores del activador del plasminógeno 1 y 2, estos últimos producidos por el placenta

La estasis venosa ocurre al final del primer trimestre y alcanza su punto mas bajo a las 36 sdg

Factores de riesgo Obstétrico General Cesárea Edad de 35 o + Diabetes Cáncer Hemorragia y anemia Conjuntivopatia Hiperémesis Deshidratación Inmovilidad en cama prolongada Inmovilidad. Viajes prolongados Gestación múltiple Infecciones y enfermedades inflamatorias Multiparidad Enfermedades mieloproliferativas Preeclampsia Síndrome nefrótico Infección puerperal Obesidad Anticoncepción oral Cirugía ortopédica Tromboembolia previa tabaquismo

Deficiencia de antitrombina Función: desactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa. Herencia autonómica dominante. Incidencia 1:5000 Riesgo de pacientes con antecedentes 11 al 40% sin antecedentes 3 al 7%

Deficiencia de proteína C El Vitamina K dependiente y sintetizada en una forma no activa en el hígado junto con la proteína S regula la generación de trombina al desactivar los FVa y VIIIa. Inhibe la síntesis del inhibidor 1 del activador de plasminogeno Se han descrito mas de 160 mutaciones Prevalencia de 2-3:1,000 Herencia autosomico dominante

Deficiencia de Proteína S Secundaria a mas de 130 mutaciones Prevalencia 2:1 000 Diagnostico a partir de concentraciones establecidas de Ag libre, funcional y total. Tipo I – déficit los niveles de proteína S libre y total Tipo II (subtipo raro) - niveles normales de proteína S libre y total, pero incapaz de realizar su labor de cofactor Tipo III (también llamado deficiencia de proteína S libre) niveles bajos de proteína S total, y niveles bajos de Proteína S libre

Resistencia a la proteína C activada Mutación del factor V Leiden Mas frecuente Sustitución de glutamina por arginina en la posición 506 FV Esta mutación determina que la inactivación del factor V, por la proteína C activada, sea mucho más lenta, determinando una mayor producción de trombina Autosomico dominante La herencia heterocigota se observa: 3 a 15% Europa 2.2% Hispanos Diagnostico Análisis de la resistencia a la proteína C activada (basado en aPTT) Análisis de DNA

Mutación G20210A de la protrombina cambio de la guanina por adenosina en el nucleótido 20210 (G20210A). Esto genera elevación de la concentración de protrombina circulante Segunda trombofilia hereditaria mas común Incidencia 2% Caucásicos (Europa Sur) Tipos heterocigotos - herencia autosómica dominante homocigotos - herencia autosómica recesiva • riesgo mayor de trombosis, pero el curso clínico de eventos trombóticos agudos no es más graves Diagnostico: Análisis de DNA para gen F2

Hiperhomocisteinemia Autosomica recesiva Puede ser hereditaria o adquirida(CBS o MTHFR/C6667T) Diagnóstico concentración limite en ayuno >12µmol/L Fisiopatología desconocida

Anticuerpos antifosfolipidos Enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por la combinación de trombosis arterial y/o venosa, perdida fetal recurrente y títulos persistentemente elevados de anticuerpos contra cardiolipinas Cuando menos una muerte fetal inexplicable a las 10sdg o después Al menos un parto Pretérmino antes de las 34 sdg O cuando menos 3 abortos espontáneos consecutivos antes de las 10sdg

Criterios de Sapporo para diagnostico de Síndrome Anticuerpos Antifosfolipidos criterios clínicos y de laboratorio deben estar separados por> 12 semanas y <5 años Clínicos Laboratorio trombosis vascular arterial, venosa o de los vasos pequeños en cualquier órgano o tejido anticoagulante lúpico en el plasma ◦ ≥ 1muertes inexplicables de un feto normal ≥ 10 semanas de edad gestacional inmunoglobulinas (IgG y / o IgM) anticardiolipina de anticuerpos en suero o plasma (título> 40 glycopeptidolipid [GPL] o monofosforil lípido A [MPL] o> percentil 99) ≥ 1partos prematuros de neonatos normales <34 semanas de edad gestacional, secundario eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia placentaria IgG o IgM anti-beta2 glicoproteína I de anticuerpos en suero o plasma (título> percentil 99 ≥ 3 abortos inexplicables antes de las 10 semanas de gestación

Complicaciones en el embarazo Perdidas fetales recurrentes preeclampsia restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) muerte fetal intrauterina

Criterios para las pruebas de trombofilia hereditaria: trombosis idiopática a cualquier edad historia de trombosis recurrente trombosis en el sitio habitual (mesentéricos, bazo, hígado portal, del seno cerebral) pariente de primer grado mujeres fumadoras <50 años con infarto de miocardio evento trombótico, teniendo agentes hormonales trombosis durante el embarazo pérdida inexplicable del feto después de 10 semanas de gestación pérdida fetal recurrente trastornos hipertensivos del embarazo

Profilaxis No hay consenso Antecedentes trombóticos 4-6 sdg Enoxaparina 40mgs diarios (Europa) Enoxaparina 30 mgs cada 12 hrs (USA) Antecedentes trombóticos 4-6 sdg Sin antecedentes trombóticos 20 sdg Después del parto el tratamiento debe continuarse por 6 semanas, si hay problemas trombóticos severos por 3 meses Discontinuar heparina >24hrs antes del parto

Tratamiento American College of Chest Physicians (ACCP) Profilaxis Dosis intermedia Dosis ajustadas dalteparina 5,000 UI SC/24hrs 5,000 UI SC/12hrs 200UI/kg/24hrs o 100UI/Kg/12hr tinzaparina 4500 UI SC/24hrs 175UI/kg/24hrs enoxaparina 40mgs SC/24hrs 40mgs SC/12hrs 1mg/kg/12hrs Heparina no fraccionada 5000UI/SC/12hrs la dosis SC/12 hrs y se ajustan a niveles anti-Xa de 0,1-0,3 unidades/mL

Bibliografía Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. The lancet • vol 353 • april 10, 1999 Complicaciones tromboembólicas de la gestación. Prog obstet ginecol. 2008;51:181-92. - Vol.51 núm 03 Trombofilias hereditarias. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. V.68 n.5 santiago  2003