DR. RAFAEL SÁNCHEZ USABIAGA Ginecología y Obstetricia Centro Médico La Raza. Endocrinología de la Reproducción y Técnicas de Reproducción Asistida IVI, Murcia, España. Maestro en Ciencias Biomédicas: Embriología Clínica y Andrología, Eastern Virginia Medical School, U.S.A. Master en Reproducción Humana, Universidad de Valencia, España. Endoscopía Ginecológica, Alamo Women´s Center, San Antonio, Texas, U.S.A. Recertificado por el Consejo de Biología de la Reproducción de México. Actualmente Director General de Médica Fértil.

EL ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL DR. RAFAEL SÁNCHEZ USABIAGA Asociación de Ginecología y Obstetricia de Querétaro AC.

Introducción Julio de 1978 nacimiento de Louise Brown. Nuevos conocimientos clínico - científicos. Estudios que se vean reflejados en una adecuada atención medica personalizada.

E F I C N TE Evitar desgaste emocional, físico y económico de la pareja. La atención eficiente debe ser bien orientada con un costo-beneficio favorable, que permite un cuidado de la salud óptimo además de una buena calidad de vida.

Introducción Abordaje inicial papel determinante para su futuro reproductivo. Reto clínico Problema de Salud Publica (OMS)

Niveles de Atención Nivel Básico Profesional de la salud Nivel I Ginecólogo Capacitado Nivel II Centro especializado equipo multidisciplinario especialistas

Embarazo Múltiple

Historia clínica de la pareja Ficha de identificación: Fecha y hora de la realización de la ficha. Nombre completo. Edad. Fecha y lugar de nacimiento. Dirección, teléfono, correo electrónico. Estado civil, ocupación, religión, escolaridad. Medio de referencia. Datos indispensable para una comunicación continua y eficiente

Interrogatorio de pareja Motivo de consulta. Determinar si en realidad se requiere de una evaluación completa. Información a la pareja sobre la capacidad reproductiva. Edad de los cónyuges. Identificar los factores de riesgo.

Tabla. Indicaciones para el inicio del estudio o tratamiento antes del año o de inmediato Edad mayor a 35 años Ligadura tubárica - vasectomía Muestra de semen alterada Irregularidad patrón menstrual Sospecha de endometriosis Sospecha de infección pélvica crónica Enfermedades sistémicas Deseos de la pareja

Interrogatorio de mujer Interrogatorio individual. Antecedentes heredo familiares. Antecedentes personales no patológicos. Antecedentes personales patológicos. Antecedentes gineco-obstetricos. Métodos de planificación familiar. Tratamientos previos.

Exploración física Signos vitales, peso, IMC, caracteres sexuales secundarios (acné, hirsutismo) Cuello (glándula tiroides) Glándulas mamarias (telorrea, masas o nódulos) Genitales externos (anomalías anatómicas) Tacto bimanual Ecografía endovaginal integrado de rutina a la exploración física

Características de ovarios

Interrogatorio del varón Interrogatorio individual. Antecedentes heredo familiares. Antecedentes personales no patológicos. Antecedentes personales patológicos. Antecedentes quirúrgicos. Estudios previos.

Exploración física Signos vitales, peso corporal, IMC. Exploración de pecho. Exploración de órganos genitales. USG de testículo.

Impresión diagnostica Factor femenino. (anovulación, PCO, factor tubo-peritoneal, enodometriomas) Factor masculino. (oliogoastenoteratozoopermia, azoospermia, disfunción eréctil) Problema mixto.

El objetivo del protocolo es identificar las causas especificas de infertilidad y le Permita al clínico decidir por el tratamiento optimo.

Tabla. Evaluación actual de la pareja infértil Estudio de semen (espermiograma) Valoración de reserva ovárica Sonohisterosalpingografia/Histerosalpingografia Laparoscopia (Opcional)  

MINIMAMENTE INVASIVO… Evitar riesgos y lesiones durante el protocolo de estudio y tratamiento. MINIMAMENTE INVASIVO… SEGURO

Estudios adicionales para la pareja femenina Generales: BHC, Hepatitis B y C, VIH, VDRL, Gonorrea, CCV. Estudios hormonales: (FSH, LH, E2, prolactina, TSH). Estudios de la función ovárica: Diagnostico de ovulación (TCB, progesterona sérica, excreción urinaria de LH ecografía vaginal, biopsia de endometrio). Valoración de reserva ovárica (CFA, HAM, Inhibina B,FSH, pruebas dinámicas)

Valoración de la mujer con disfunción ovárica TSH Prolactina SDHEAS 17-HPO

FSH AMH Tercer día del ciclo Variabilidad intermenstrual Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario AMH Independiente el día del ciclo menstrual Regula a la FSH No se altera en ovario poliquístico No fluctuación con el uso de esteroides sintéticos

45-54 repetidos CGG --- ZONA GRIS FÁRMACOGENÓMICA Gen FMR1 Síndrome del X Frágil DIRIGIDO A: -PACIENTES CON FALLA OVÁRICA PREMATURA MUESTRA: -SANGRE PERIFÉRICA (TUBO CON EDTA-MORADO) RESULTADO: < 44 repetidos CGG --- NORMAL 45-54 repetidos CGG --- ZONA GRIS 55-199 repetidos de CGG --- PREMUTACIÓN >200 repetidos de CGG --- MUTACIÓN COMPLETA

RECOMENDACIONES PARA ESTUDIO DEL GEN FMR1 Pacientes con fallo ovárico prematuro Elevaciones de la FSH antes de los 40 años sin causa aparente Infertilidad asociada a FSH elevada especialmente con historia familiar de FOP, Sx X fragil, familiares con retraso mental no diagnosticado

Fase lútea deficiente ) No se tiene seguridad acerca de cuándo inició el ciclo menstrual, lo que interfiere con la cronología del ciclo. ) Existe variabilidad en la interpretación del observador del corte histopatológico. ) Es falso que la fase lútea dure exactamente 14 días; es normal una duración de entre 13 y 16 días.

Diagnostico de la anatomía y funcionamiento de las diversas estructuras Estudio del factor cervical: prueba post-coito. Valoración del factor uterino y tubárico: USG, SHSG, HSG, USG 3D, Histeroscopia ,laparoscopia, salpingoscopia)

ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA

Sensibilidad 98% Especificidad 94% ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA Sensibilidad 98% Especificidad 94% Ragni et al, Gynecol Obstet Invest 2005;59:184–8

Sinequias Uterinas Sensibilidad 75 % Especificidad 93% ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA Sinequias Uterinas Sensibilidad 75 % Especificidad 93% Soares SR et al, Fertil Steril. 2000 Feb;73(2):406-11

ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA

ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CAVIDAD UTERINA Y PERMEABILIDAD TUBARIA

VPP 96% VPN 100% Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis an classification of congenital uterine anomalies Tullio Ghi Et al Ferti and Sterilit Vol. 92, No. 2, August 2009

Estudios complementarios para la pareja masculina Generales: BHC, hepatitis B y C, VIH sérica. Análisis de semen básico y fragmentación del ADN espermático. Estudios hormonales: FSH, LH, TSH y prolactina. Estudios genéticos: cariotipo y microdeleciones del cromosoma Y. Prueba post coito. Pruebas funcionales. Estudio del factor coital

Tipos de daño del DNA El daño al DNA puede darse como cadena sencilla o cadena doble. http://www.ptb.de/de/publikationen/jahresberichte/jb2004/bilder/ndj/ndjs22oben.jpg

sin fragmentación con fragmentación sin fragmentación con fragmentación

Micro calcificaciones testiculares Cáncer Testicular Señale que tipo de estudio es el siguiente. Micro calcificaciones testiculares

CARIOTIPO CROMOSOMAS SEXUALES

FACTOR AZOOSPÉRMICO Mapeos del cromosoma Y CROMOSOMA Y

Aspiración de espermatozoides del epidídimo MESA PESA

Biopsia testicular

Biopsia testicular múltiple

Con un soporte clínico-científico, proporcionar un servicio confiable a todos aquellos pacientes que puedan tener un beneficio así como abstenerse de proveer servicio a aquellos que por la severidad de su problema no sean candidatos a recibir tratamiento. (Evitar el abuso o la privación al tratamiento) E F C T I V O

BEBE EN CASA TIEMPO DE Ayudar a las parejas a tener en el menor tiempo posible a un bebe sano

PERSONALIZADO TRATO Ser respetuoso y responsable de las necesidades, valores y preferencias de cada paciente asegurándose que los tratamientos sean realizados de acuerdo a la decisión de los pacientes.

ACCESIBLE La calidad de atención no debe variar, independientemente de las características de la persona, género, etnia, localización geográfica o de su estatus socio-económico.

Seguridad Efectivo Eficiente Tiempo de Bebe en casa Decisión de Pareja Modelo de atención a la pareja infértil Seguridad Efectivo Eficiente Tiempo de Bebe en casa Decisión de Pareja Accesible Clínico-Científico ISO Cultura de Calidad

Por su atención Gracias www.medicafertil.com.mx Querétaro San Luis Potosí Celaya Morelia www.medicafertil.com.mx INSTITUTO CERTIFICADO ISO 9001.