La Seguridad, eje toral de la atención médica Dr. Heriberto Ruiz Torres Director Médico Hospital general de Zona No. 67 «Bicentenario de la Independencia», IMSS. Apodaca N.L.

“La seguridad del paciente no es un destino, es un viaje”. Lucian Leape Institute at the The National Patient Safety Foundation Jornadas sobre la Seguridad del Paciente, febrero 2005. Fundación Avedis Donabedian. (Acceso 22 de agosto de 2006). Disponible en; http://www.fadq.org/upload/files/leape2.pdf.

¿ Qué tan grande es el reto?

RETO MUNDIAL EN PRO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE RETO MUNDIAL EN PRO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UNA ATENCIÓN LIMPIA ES UNA ATENCIÓN MÁS SEGURA SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS

Calidad de la atención: “La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros” Jean de La Fontaine (1621-1695) La seguridad del Paciente, un reto del Sistema Nacional de Salud y un desafío para la formación Calidad de la atención: Es el grado en que los servicios de salud para pacientes y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados y son coherentes con el conocimiento profesional www.csg.gob.mx Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson ML, <em>To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC:National Academy Press, 2000.

Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él.”  Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC) “Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros.” Baltasar Gracián (1601– 1658) http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.html

Los errores pueden deberse a dos razones: no aplicar las pautas o procedimientos adecuados o no disponer del conocimiento necesario para abordar una situación. Cuasifalla. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo. Evento Adverso. Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente. Evento Centinela. Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, pérdida permanente grave de una función u órgano, o cirugía incorrecta y otro evento considerado como centinela por las políticas del establecimiento.

"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia". Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

Fuentes de datos sobre los sucesos adversos Tradicionalmente, los informes de autopsias y la realización de sesiones anatomo-clínicas han sido las fuentes de datos más usadas por los facultativos para analizar posibles errores diagnósticos y fallos en las estrategias terapéuticas utilizadas en determinados casos clínicos. Sin embargo, el estudio del riesgo clínico y, más concretamente, de los sucesos adversos –incidentes y efectos adversos-, requiere otra metodología y la utilización de diferentes fuentes de datos complementarias. La justificación de ello es doble: Todas fuentes de datos disponibles tienen ventajas, pero adolecen, así mismo, de sesgos y limitaciones ₁. Existe poco desarrollo metodológico y los estudios disponibles son insuficientes para proporcionar el conocimiento pertinente para actuar hacia su reducción. 1. Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18:63 •El Sentinel Events Reporting Program de la JCAHO •El National Reporting System danés •El National Nosocomial Infection Survey (NNIS) - CDC RERAM ( 2005 CONAMED) SIRAIS (2009 SNS – OMS) VENCER ll ( 2005 IMSS) SIRAIS

http://www. paho. org/hq/index. php http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=1530&Itemid=2166&lang=es

SIRAIS: Análisis del cruce de dos variables: grado de severidad del daño y tipos de incidentes.

Se estima que, en cualquier momento dado, más de 1 millón 400 mil personas en todo el mundo sufre de infecciones contraídas en hospitales (1,2). Las infecciones asociadas a la atención sanitaria ocurren en todo el mundo y afectan tanto a países desarrollados como a países en vías de desarrollo. En países desarrollados, entre el 5 y el 10% de los pacientes contrae una o más infecciones, y se considera que entre el 15 y el 40% de los pacientes internados en atención crítica resulta afectado (1). En entornos de bajos recursos, las tasas de infección pueden superar el 20% (2) 1.Lazzari S, Allegranzi B, Concia E. Making hospitals afer: the need for a global strategy for infection control in healthcare settings. World Hospitals and Health Services, 2004, 32, 34, 36–42. 2.Pittet D Infection control and quality health care in the new millenium, American Journal of Infection Control, 2005, 33(5):258–267

In the United States, 75% of all HAIs are due to four types of infections: urinary tract infections, surgical site infections, bloodstream infections, and pneumonia ₂ 2 Navoa-Ng JA, Berba R, Galapia YA, et al. Device-associated infections rates in adult, pediatric, and neonatal intensive care units of hospitals in the Philippines: International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) findings. Am J Infect Control. 2011 Sep;39(7):548–554.

Frecuencia de infecciones nosocomiales registradas en 54 hospitales generales de 60 a 270 camas de las tres principales instituciones públicas del país ₃ 3 “MEDICIÓN DE LA PREVALENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN HOSPITALES GENERALES DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD” Noviembre 2011 http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/noso_2011.pdf

MEDICIÓN DE LA PREVALENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN HOSPITALES GENERALES DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD” Noviembre 2011 http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/noso_2011.pdf

Tasa de bacteriemias y neumonías en pacientes expuestos a procedimientos de riesgo en hospitales de las principales instituciones públicas de salud, por institución. México 2011. www.dged.salud.gob.mx

factores asociados con infecciones nosocomiales en hospitales generales de las principales instituciones públicas de salud. México 2011. www.dged.salud.gob.mx

Estudios epidemiológicos de efectos adversos en hospitales * Aranaz JMª, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc), 2004; 123(1): 21-5 *(modificado)

NATURALEZA DEL PROBLEMA Totales (%) Evitables (%) Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7 Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6 Relacionados con la medicación 37,4 34,8 Relacionado con los cuidados 7,6 56,0 Relacionados con el diagnóstico 2,7 84,2 Otros 1,8 33,37 Total 655 278 Estudio Nacional sobre los Eventos Adversos Relacionados con la Asistencia Sanitaria ENEAS en España 2005 de 5624 pacientes, 525 relacionados con probabilidad mediana a alta con la asistencia sanitaria de un 9.3% ( IC 95%: 8.6% - 10.1%)

Prevalence of HCAI in Developed Countries * Systematic review conducted by WHO, 1995–2008; HCAI: health care–associated infection. ** Incidence Source: World Health Organization, Geneva.

Prevalence of HCAI in Developing Countries* * Systematic review conducted by WHO, 1995–2008; HCAI: health care–associated infection. Source: World Health Organization, Geneva.

En la práctica asistencial, un error es un acto de equivocación por comisión u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso ₄,₅ 4. Hofer TP, Kerr EM, Hayward RA. What is an error?. Eff Clin Pract 2000; 3:1-10. 5. Hofer T, Hayward RA. Are Bad Outcomes from Questionable Clinical Decisions Preventable medical Errors? A Case of Cascade Iatrogenesis. Ann Intern Med 2002; 137(5): E-327-34.

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes

hindsight bias o el sesgo de distorsión retrospectiva -¡sabía que esto tenía que pasar algún día! -¡esto se venía venir!, o -¡cómo pudiste no darte cuenta hindsight bias o el sesgo de distorsión retrospectiva Las consecuencias de la falla aparecen como evitables y no previstas Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio -state.edu/productions/pexis /

“El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.” Johann Wolfgang Goethe (1749-1832). Poeta y dramaturgo

Los sistemas de notificación de errores, que han demostrado su utilidad en el caso de líneas aéreas e industrias en las que el componente de la seguridad es crítico; tienen, actualmente, como principal limitación, un previsible sesgo de infranotificación.

Errores y actividad asistencial La atención a la salud es una actividad compleja y todos los profesionales pueden equivocarse. Como señala la epidemiología, con mayor probabilidad, aquellos que utilizan técnicas novedosas o complejas y quienes desempeñan su actividad en servicios quirúrgicos, unidades de cuidados intensivos y urgencias ₆,₇ 6. Weingart SN, Wilson R, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320; 774-6. 7. Alonso L, Castells E, Alba E, Ruiz A. El razonamiento clínico como fuente de error. Med Clin (Barc)2002; 118(15): 587-9.

Incrementan el riesgo de errores: introducción de nuevas técnicas y procedimientos La estancia hospitalaria Necesidad de atención urgente Fatiga e inexperiencia de los profesionales La gravedad del proceso Actuaciones rutinarias Gaba DM, Howard SK. Fatigue Among Clinicians And The Safety Of Patients. NEJM 2002; 347 (16); 1349-54. 4. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, et al. Effect of reducing interns’ weekly work hours on sleep and attentional failures. N Engl J Med 2004;351:1829-37. 5. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004;351:1838-48. 6. Arnedt JT, Owens J, Crouch M, Stahl J, Carskadon MA Neurobehavioral Performance of Residents After Heavy Night Call vs After Alcohol Ingestion. JAMA. 2005;294:1025-33.

En relación al momento del proceso asistencial en que ocurren pueden diferenciarse: errores a la hora de plantear y realizar pruebas diagnósticas, en la elección y aplicación de tratamientos, en la prevención, en el cuidado y seguimiento de los pacientes y al utilizar los múltiples dispositivos y equipos disponibles ₈. En dependencia de la adecuación en la utilización de las técnicas y procedimientos disponibles para la solución de un problema, podemos hablar de tres tipos de errores ₉: 1. Por sobreutilización de pruebas diagnósticas o tratamientos (overuse) , ensañamiento terapéutico…. 2. La infrautilización (underuse) , empleo de dosis bajas de aspirina en pacientes que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio,… 3. El uso inadecuado o mal uso (missuse), efectos indeseables ocurridos como consecuencia del empleo de técnicas quirúrgicas o de cuidados utilizadas por personal inexperto. 8. Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993;19(5):144–9. 9. AHRQ Glossary. (Acceso 23 de agosto de 2006). Disponible en http://psnet.ahrq.gov/glossary.aspx

La aparición de un efecto adverso, sobre todo si es grave, debería suponer una oportunidad para su estudio y aprovechamiento del conocimiento preciso de sus causas a fin de evitar su reaparición. En este sentido son útiles métodos de análisis como el análisis de causas raíz. Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-Step Guide to Effective Root Casuse Analysis. Marblehead: Opus Communication, 2001. Manual de Estándares para la Certificación de Hospitales, CSG 2012. Análisis de datos QPS.5

Un suceso adverso, -incidente o efecto- es la parte visible del iceberg de los problemas de seguridad del paciente. A su vez, un suceso adverso es la última fase de un proceso que ha comenzado con la interacción de múltiples factores. 

Prevención secundaria Prevención primaria Disminuir la incidencia. Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente. Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema. Prevención secundaria Detección y abordaje precoz. Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios. Prevención terciaria Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas (iatrogénesis en cascada), litigios,... Evitar su reaparición. Prevención cuaternaria Acciones desarrolladas para atenuar o evitar las consecuencias del intervencionismo médico excesivo, innecesario y sobre el que existe insuficiente evidencia y alternativas éticamente aceptables Gervás J, Pérez-Fernández M. Genética y prevención cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis. Atención Primaria 2003;32:158-62. De Rosier J, Stalhandske E, Bagian JP,  Nudell T. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System.  Journal on Quality Improvement 2002;28:248-67.

Declaración de Luxemburgo sobre seguridad del paciente Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo. Luxembourg Declaration on Patient Safety. (acceso 28 de agosto de 2006). Disponible en http://ec.europa.eu/health/horiz_keydocs_en.htm.

Recomendaciones con relación al desarrollo de la cultura y la formación Con relación al desarrollo de la cultura y la formación sobre seguridad del paciente, las recomendaciones del mencionado informe pueden agruparse en cinco líneas: •Fomentar una cultura de la seguridad del paciente centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la cultura de la culpa y el reproche. •Incorporar la seguridad del paciente y la gestión de riesgos en los programas de formación de grado y postgrado. •Incentivar la formación continuada sobre seguridad del paciente en el personal sanitario. •Sensibilizar a directivos y profesionales sanitarios sobre la necesidad de fomentar una cultura de la seguridad. •Informar a profesionales y pacientes sobre áreas y factores de riesgos. Norman G. Research in medical education: three decades of progress. BMJ 2002;324:1560-2.

Luxembourg Declaration on Patient Safety. Disponible en http://ec.europa.eu/health/horiz_keydocs_en.htm.

“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar”. Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954 ₁ Cuervo G, Aronson JK. The road to health care. BMJ2004;329:1.

Antes de rendirte ……… ¡Intenta! Bryan Dyson, Presidente de Coca Cola

Gracias Heriberto.ruiz@imss.gob.mx