Hipertensión Infantil Evaluación y Tratamiento Nancy M. Rodig, MD División de Nefrología Boston Children’s Hospital

Cribado de hipertensión arterial (HTA) Pediatrics 2004; 114: 555 Pautas recomiendan cribado anual de HTA en niños > 3 años Cribado rutinario de HTA en niños < 3 años limitado a los que tengan aumento de riesgo – Premadurez, muy bajo peso al nacer – Cardiopatía congénita – Infecciones recurrentes de las vías urinarias – Renopatía o malformaciones urológicas conocidas – Transplante de órgano sólido o médula ósea – Tratamiento con medicinas que se sabe aumentan TA 2

Definición: Adulto definidas principalmente por resultado clínico 3 Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (1978) Normotensión≤ 140/90 Prehipertensión /91-94 Hipertensión≥ 160/95 7 th Report of the Joint National Committee (2008) Normotensión< 120/80 Prehipertensión /80-89 Hipertensión≥ 140/90 Etapa /90-99 Etapa 2>160/100

Definición: Infantil No basada en resultados – Eventos cardiovasculares adversos son muy poco comunes en los niños Datos normativos están basados en la población – estudios basados en niños saludables – Auscultación Manual – Tamaño corporal es el determinante más importante Edad Estatura Sexo 4

Cuarto Informe de la Fuerza de Tarea: hipertensión en niños y adolescentes Pediatrics (2004) 114: Tensión arterial sistólica para un niño de 12 años 5 5%10%25%50%75%90%95% 50th th th th Percentiles de estatura

Definición: Infantil Tensión arterial normal – < 90 o percentil de sexo, edad, estatura Prehipertensión – TA sistólica o diastólica ≥ 90 o pero 120/80 Hipertensión (al menos 3 mediciones) – TA sistólica o diastólica ≥ 95 o Etapa 1: hasta 99 o + 5 mmHg Etapa 2: > 5 mmHg por encima de 99 o 6

HTA Infantil por etiología 7 Parénquima renal -cicatrización renal -glomerulonefritis -renopatía crónica -enfermedad renal quística Renovascular Primaria Endocrina Cardiología Otra

Epidemiología Prevalencia en los niños es baja pero en aumento – 1989: ~1,1% niños EUA (10-15 años) J Pediatr (1989) 114:664-9 – 1999: ~2,5% niños brasileños (7-14 años) Arq Bras Cardiol (2003) 81: – 2002: ~4,5% niños edad escolar EUA (edad promedio 13,5 años) Pediatrics (2004) 113: – 2007: ~3,2% niños EUA (11-17 años) J Pediatr (2007) 150:640-4 Obesidad asociada con aumento de riesgo de HTA – Estudio de ~9000 niños edad 5-17 años, niños obesos tenían: Pediatrics (1999) 103: ,4 X más probabilidades de padecer HTA diastólica 4,5 X más probabilidades de padecer HTA sistólica 8

Sospecha de HTA Confirmación Evaluación Pruebas dirigidas Intervención y supervisión 9 Ritmo y magnitud de la evaluación e intervención están determinados por la gravedad de la hipertensión y la presencia de síntomas de daño de órgano final

Confirmación Auscultación Manual Asegúrese de medir debidamente – El tamaño del manguito Repetir las mediciones (≥3) – Oficina – Escuela, casa – Supervisión ambulatoria de TA 10 Ancho del manguito: > 40% de la circunferencia del brazo Largo: Largo de la vejiga > 80% de la circunferencia del brazo

Evaluación Antecedentes: – Enfermedad actual: cambio en el color de la orina, síntomas sistémicos – Antecedentes del nacimiento: premadurez, pequeño para edad gestacional, catéteres umbilicales – Antecedentes personales: : infecciones de las vías urinarias, fiebres frecuentes inexplicadas – Medicamentos: estimulantes, esteroides, descongestionantes – Antecedentes familiares: hipertensión (edad del comienzo), renopatía 11

Evaluación Examen físico (completo) : – TA de 4 cuadrantes – Curva del crecimiento – Estado del volumen (edema, aumento inesperado de peso) – Soplos abdominales/pulsos periféricos – Erupciones cutáneas, acantosis pigmentaria – Aspecto general: ? Síndrome unificante Síndrome de Williams Neurofibromatosis Esclerosis tuberosa 12

Evaluación: estudios de referencia Pruebas de referencia para el cribado: – Análisis de la orina con microscopía Hematuria y proteinuria: ? Nefritis Proteinuria aislada: ? Renopatía crónica – Creatinina sérica – Electrolitos (K y HCO3-) – Ácido úrico – Ultrasonido renal (con dóppler de la vasculatura) 13

Evaluación: pruebas dirigidas Etiología – Pruebas de laboratorio Si el análisis de la orina sugiere nefritis: complemento C3, C4 Renina/aldosterona Catecolaminas y metanefrinas de orina/suero Estudios de función tiroidea – Imagenología Escanograma DMSA (para detectar cicatrices corticales) Angiografía renal 14

Evaluación: pruebas dirigidas Comorbilidades – Glucosa en ayunas, Hemoglobina A1c – Pruebas de lípidos en ayunas Daño a órgano final – Ecocardiograma – Examen de ojos dilatados 15

Intervención: estilo de vida Si HTA de etapa 1 y sin comorbilidades – intentar ~4-6 meses de modificación de estilo de vida Tratamiento no farmacológico – Lograr/mantener índice de masa corporal – Ejercicio/dejar de fumar – Restricción de sodio ( mg/día) – Dieta “DASH” (inglés por “Enfoques Dietéticos para Controlar Hipertensión”) Frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa para proveer fuentes dietéticas naturales de potasio, magnesio y calcio 16

Intervención ¿A quién tratar con medicamentos? – HTA sintomática – HTA secundaria – HTA de Etapa 2 (> 5 mmHg por encima del 99%) – HTA de Etapa 1 persiste > 4-6 meses – HTA de Etapa 1/prehipertensión con factores de riesgo cardiovasculares Renopatía crónica Diabetes mellitus Dislipidemia 17

Intervención: medicamentos – Actualmente no hay agente "ideal" para niños – Siempre que sea posible, escoger agente basado en la fisiopatología Cicatrización renal – Inhibidor de ECA, antagonistas de la angiotensina (ATA) Nefritis aguda/edema- diuréticos, antagonistas del calcio Renopatía crónica – Inhibores de ECA, ATA HTA primaria- ? Evitar diuréticos – Comenzar con dosis baja y ajustarla hasta el máximo de ser necesario – Añadir agentes secuencialmente 18

Intervención Efectos secundarios: – Antagonistas del calcio Edema, taquicardia – Inhibidores de ECA/ATA Aumento de creatinina, hipercalemia, angioedema, teratogénicos – Diuréticos Hipocalemia, intolerancia a la glucosa, efectos lipídicos adversos – Bloqueantes Beta Disminución en el desempeño atlético/sexual, depresión, broncoespasmo 19

Conclusiones La hipertensión se debe confirmar mediante auscultación manual y repetidas mediciones La prevalencia de la obesidad y la hipertensión primaria asociada están en aumento No hay agente antihipertensivo “ideal”, considere la patofisiología siempre que sea posible Añada agentes secuencialmente (evite dosis parcial de múltiples agentes) 20

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