Dr. Armando Meza HRCDE CLINICA MEDICA

 La EM es una afección inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso central  La EM ocurre un 50% más frecuentemente en las mujeres que en los hombres (3/2)  La edad media de aparición es años pero la gama de edades de aparición es muy amplia, aproximadamente  Aproximadamente personas padecen esclerosis múltiple.

 Han sido postuladas tres hipótesis :  1) La existencia de una infección viral persistente;  2) La presencia de un proceso autoinmune con pérdida de la tolerancia hacia antígenos de la mielina; y  3) La presencia de un fenómeno de mímica molecular entre antígenos virales y proteínas de la mielina.

 La EM fue descrita hace más de 100 años pero su causa permanece desconocida.  a) Los estudios de prevalencia han permitido apreciar una distribución irregular a lo largo del mundo, detectándose mayores frecuencias entre los 40 y 60 grados de latitud norte y apreciándose un fenómeno muy similar en el hemisferio sur.

 b) existen variaciones en la incidencia de la EM a lo largo del tiempo. Se han apreciado aumentos y también disminuciones de incidencia  Se han descrito focos (excesos de frecuencia) y epidemias (exceso de frecuencia respecto a lo esperado derivado de una fuente común o propagada).  Ambos tipos de hallazgos apoyan la existencia de un factor ambiental

 Los estudios étnicos han permitido establecer que existen poblaciones aparentemente resistentes a la EM lapones, indios de Norteamérica, gitanos húngaros, etc. Estos estudios han reconocido la importancia del antecedente escandinavo.  Los estudios genéticos de caso-control han identificado como un determinante genético para la EM al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), localizado en el brazo corto del cromosoma 6.

 d) Los estudios familiares han permitido saber que la EM es de veces más frecuente en los parientes de afectos de la enfermedad, que en la población general, dependiendo del grado y el sexo. La concordancia entre gemelos monozigotos es del 40%, frente al 4% en gemelos dizigóticos. Esto favorece la hipótesis genética.

 e) Estudios en emigrantes. Se ha podido constatar la existencia de un periodo susceptible entre los años de edad, y que el periodo de latencia es de años, apoyando la hipótesis ambiental.

 - La prevalencia varía alrededor del mundo.  - La incidencia ha cambiado en periodos cortos de tiempo, lo que se explicaría mejor por una alteración ambiental que genética.  - Se han descrito focos y epidemias.  - La susceptibilidad a la EM puede modificarse por la emigración en edades críticas, en particular en torno a la pubertad.  - La susceptibilidad en la descendencia de los emigrantes difiere de la de sus progenitores.

 - Ciertos grupos étnicos son resistentes.  - Existe una asociación con los antecedentes escandinavos.  - Existe una asociación con los genes clase II de la región HLA, DR2  - La concordancia entre GMZ es del 40% frente al 4% en GDZ.

 EM se caracteriza por la presencia de lesiones del SNC (placas) que consisten en áreas de desmielinización de localización perivascular, que se localizan especialmente en la región periventricular, cuerpo calloso, nervios ópticos, tronco del encéfalo, cerebelo y médula espinal.  Los constituyentes principales de las lesiones activas son linfocitos T activados y macrófagos, un hallazgo que sugiere que está en marcha un proceso inmunológico activo. Las lesiones antiguas contienen menos células inflamatorias y presentan gliosis.

 presencia en el examen físico de signos que evidencian compromiso de la sustancia blanca con dos características fundamentales:  1) Diseminación temporal  2) Diseminación anatómica.

 Presentación de síntomas y signos en forma de múltiples episodios (brotes) seguidos de desaparición de los síntomas con restauración de la función, fenómeno conocido como remisión.  La severidad de las exacerbaciones es variable y depende del área y volumen de parénquima comprometido.  La aparición gradual de déficit neurológicos, (progresión) puede estar asociada o substituir las exacerbaciones y remisiones, determinando diferentes cursos evolutivos de la enfermedad.

 A nivel de SNC que puede ser evidenciada por el examinador, es menor que la demostrada por la utilización de técnicas de exámenes complementarios tales como RMN o potenciales evocados somatosensitivas, visuales y auditivos.

  Examen neurológico alterado en SNC   Historia que indique compromiso de dos o mas partes del SNC   Compromiso del SNC siguiendo alguno de los siguientes patrones: a) Dos o más episodios de al menos 24 horas de duración y separados al menos por 30 días b) Lenta progresión de los síntomas y signos durante al menos 6 meses.   Pacientes entre 10 y 50 años al inicio de los síntomas   Signos y síntomas que no pueden ser explicados por otras afecciones.

 A. Definida Clínicamente  B. Definida apoyada por laboratorio  C. Probable clínicamente  D. Probable apoyada por laboratorio

 A. Definida Clínicamente  1.- Dos brotes y evidencia clínica de dos lesiones separadas.  2.- Dos brotes y evidencia clínica de una lesión y evidencia paraclínica de otra lesión separada.

 B. Definida apoyada por laboratorio  1.- Dos brotes, evidencia de una lesión clínica ó paraclínica y LCR: BO/IgG  2.- Un brote, evidencia clínica de dos lesiones separadas y LCR: BO/IgG  3.- Un brote, evidencia clínica de una lesión y evidencia paraclínica de otra lesión separada y LCR: BO/IgG

 C. Probable clínicamente  1.- Dos brotes, evidencia clínica de una lesión  2.- Un brote y evidencia clínica de dos lesiones separadas.  3.- Un brote, evidencia clínica de una lesión y evidencia paraclínica de otra lesión separada.

 D. Probable apoyada por laboratorio  1.- Dos brotes y LCR: BO/IgG.

1.- Fuertemente sugestiva  A.Cuatro lesiones(mayor de 3mm) ó B.Tres lesiones (una periventricular) 2.- Sugestiva  A. Tres lesiones ó B. Dos lesiones (una periventricular) 3.- Probablemente sugestiva  A. Dos lesiones ó B. Una periventricular

 Es la forma clínica más frecuente  Se caracteriza por la presencia de recaídas o brotes y períodos de remisión. Los períodos entre recaídas se hallan libres de progresión.  Recaída o brote es la aparición de nuevas evidencias de disfunción neurológica con una duración de al menos 24 horas, y en la cual se han excluido otras causas tales como fiebre o trastornos metabólicos.  Remisión es la mejoría de signos o síntomas que se hallaron presentes durante al menos 24 horas. Dicha mejora debe durar al menos 30 días para ser considerada significativa.

 En menos del 20% existe progresión de la enfermedad desde el comienzo con mesetas ocasionales y mejoría leve temporaria. El elemento esencial de la forma PP es un empeoramiento gradual casi continuo con fluctuaciones menores pero sin recaídas claramente definidas.

 Se presenta inicialmente como EM RR seguida de progresión con o sin recaídas, remisiones incompletas y mesetas ocasionales.  Frecuencia – menos de 40%

 Se presenta como una forma progresiva desde el comienzo, con recaídas claramente definidas, con o sin recuperación completa; los períodos entre recaídas se hallan caracterizados por progresión continua.

 En esta forma clínica el paciente permanece funcionalmente estable en todos los sistemas neurológicos 15 años después del comienzo de la enfermedad.  Comprende menos del 20% de los casos.

 Esta forma clínica es de curso rápidamente progresivo, con discapacidad significativa en múltiple sistemas neurológicos o muerte en un corto período luego del inicio de la enfermedad.

 EM se caracteriza por una gran variedad de signos y síntomas, en ocasiones el inicio del cuadro es monosintomático, con un patrón de desmielinización anatómicamente restringido.  Estos cuadros monosintomáticos pueden preceder en varios años el desarrollo de un proceso desmielinizante más extenso.  Entre estos síndromes desmielinizantes aislados deben consignarse: ◦ 1) Neuritis óptica; ◦ 2) Mielitis; ◦ 3) Ataxia cerebelosa; ◦ 4) Oftalmoplejía internuclear.

 La probabilidad de que un paciente con NO desarrolle EM es alta. Según algunas estadísticas la mitad de los pacientes con NO desarrollarán EM en un período de 15 años. La utilización de RMN representa un importante elemento para estimar el riesgo de conversión de NO en EM clínicamente definida.

 La mielitis transversa aguda (MTA) es otro síndrome desmielinizante aislado común, pero con menor riesgo para desarrollar EM que la neuritis óptica.

 (RM) es el método paraclínico más sensible en el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM), mostrando alteraciones en el 95% de pacientes con EM clínicamente definida.  La RM aparte de identificar las placas desmielinizantes, tiene un papel esencial como marcador pronóstico en las fases iniciales de la enfermedad y en la evaluación de la eficacia de los tratamientos.

 Las secuencias T2 se usan en el estudio de la historia natural de la EM.  Estudios longitudinales han demostrado lesiones de nueva aparición con una frecuencia de 5 a 10 veces superior que los episodios de recurrencias clínicas. Ello permite afirmar que la EM es una enfermedad progresiva aún en fases de remitencia clínica.

 Las secuencias T1 en combinación con contraste paramagnético permiten identificar aquellas lesiones que muestran actividad inflamatoria, y que pueden considerarse agudas.  La mayoría de lesiones de nueva aparición visibles en T2 muestran inicialmente, un realce en las secuencias de T1 con contraste, lo cual refleja la existencia de una alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Esta alteración en la barrera hematoencefálica es reversible y dura menos de 1 mes.

 Objetivos:  1) Confirmar la existencia de síntomas que no se manifiestan por hallazgos objetivos durante el examen físico (parestesias o visión borrosa), y  2) Evidenciar lesiones asintomáticas diseminadas en espacio.

 de las vías visual - (PEV) es el más frecuentemente comprometido, alterado 80 % de los pacientes con EM definitiva y 50-60% de los pacientes con formas posibles o probables  somatosensitiva - (PESS) estan afectados en el 69 % de los casos de EM definitiva  auditiva - (PEAT) sólo estan alterados en el 51 % de los casos de EM definitiva

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La prolongación de las latencias de los potenciales evocados sugiere desmielinización. La disminucion de la amplitud es anormal pero no sugiere desmielinización. Las anormalidades de los estudios neurofisiológicos no son específicas de EM. Si existen claras evidencias clínicas de compromiso de un sistema particular (por ejemplo el sistema visual) no se requiere su evaluación neurofisiológica.

 Celularidad - normal en 2/3 de los pacientes. En 33% de los casos puede existir un ligero incremento de la celularidad: células mononucleares/mm3. Valores mayores de 50 células/mm3 alejan el diagnóstico de EM.  Proteínas totales - dentro de límites normales en % de los pacientes. Puede existir incremento de la proteinorraquia, pero poco significativos. Valores superiores a 100 mg/dl alejan la sospecha diagnóstica de EM.  No se describen alteraciones en los valores de glucorraquia.

 Incremento de IgG dentro del LCR se debe a dos factores: a) incremento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE), b) incremento de la síntesis intratecal de IgG.  Para valorar la síntesis intratecal de IgG deberá considerarse la relación entre IgG y albúmina en LCR y en plasma. Un incremento en el índice de IgG (>0,7) esta presente en el 92% de los pacientes con EM clínicamente definida.  Incrementos del índice pueden observarse también hasta en un 50% de los pacientes con otras afecciones inflamatorias o infecciosas del SNC.

 Son la expresión cualitativa de un incremento de inmunoglobulinas intratecales. La demostración de dos o más bandas de IgG en el LCR con ausencia en el suero es patognomónico de síntesis intratecal.  La existencia de BOC ha sido demostrada en más del 90% de los pacientes con EM clínicamente definida.  BOC no son específicas de EM y pueden ocurrir en otras patologías que presenten una respuesta inmune asociada.  La combinación de las fórmulas utilizadas para la detección intratecal de IgG y la determinación de BOC permiten identificar 99% de los pacientes con EM clínicamente definida.

 no existe un test diagnóstico específico para el diagnóstico de EM.  hallazgos que sugieren error diagnóstico en EM: 1. Ausencia de compromiso ocular. 2. Ausencia de remisión, particularmente en individuos jóvenes. 3. Enfermedad localizada (particularmente en la fosa posterior, unión cráneo-cervical, y médula espinal). 4. Ausencia de síntomas sensitivos, o esfinterianos. 5. Examen de LCR normal.

 La supervivencia media tras el diagnóstico de EM es de unos años. A los 25 años de evolución de la enfermedad la supervivencia es del 75%.  La supervivencia se correlaciona con el grado de discapacidad física. Los enfermos en cama presentan una mortalidad a los 10 años del 83% y los en silla de ruedas del 68%, mientras que en los que no presentan restricción física es únicamente del 6%.  Otras variables asociadas a mayor supervivencia han sido: largo tiempo entre primer y segundo brote, edad joven al inicio de de EM, clinica inicial en forma de afectación de tronco encefálico, neuritis óptica o sensitiva. Por el contrario el inicio con clínica cerebelosa sería un factor de mal pronóstico con respecto a la supervivencia20.

 El promedio de brotes anuales (tasa de ataque) es de 0,4-1, aunque la variabilidad es amplia  Existe una tendencia general a disminuir la frecuencia de los brotes conforme avanza la enfermedad de tal forma que durante el primer año de evolución se registran tasas de ataque de hasta 1,8 brotes/año que se reducen a los 10 años de evolución a 0,3-0,5 brotes/año  El número de brotes durante los dos primeros años de la enfermedad se ha relacionado con el prónóstico a largo plazo

 Debido a las repercusiones que tienen determinados tratamientos en el plano individual y económico, antes de iniciarlos se debe tener :  1. absoluta certeza del diagnóstico de la enfermedad.  2. certeza en lo que se considera recaída y su frecuencia.  3. clara evidencia de su forma evolutiva.

 Esta forma clínica no debe ser considerada benigna, aunque inicialmente sus recaídas no den lugar a discapacidad, ya que:  1) gran parte de los pacientes se convierten a la forma progresiva secundaria,  2) en la RM se observan entre 5 y 10 nuevas lesiones silentes por cada recaída y  3) hay evidencias que demuestran degeneración axonal y atrofia cerebral desde el inicio de la enfermedad.  4) aproximadamente un 20 % padecerán entre 1 y 4 recaídas cada 2 años

 Los corticoides ◦ útiles en disminuir la duración así como la intensidad de las recaídas, ◦ no tienen efecto sobre la frecuencia de las recaidas ni sobre sus secuelas.

 Los brotes leves (sensitivos o visuales que no modifiquen la vida diaria del paciente) no deberían tratarse.  Las recaídas moderadas serán tratadas con prednisona oral a una dosis de 1 mg / kg/día. en una sola toma diaria matinal durante 7 a 10 días,  Las recaídas severas podrán tratarse con el esquema anterior o con metil-prednisolona IV a una dosis de mg / día, durante 3 a 5 días, seguidos o no de prednisona oral.

 reducción en la frecuencia de recaídas (alrededor del 30 %). incremento del tiempo libre de recaídas. discreto efecto sobre la intensidad, duración y secuelas de las mismas. reducción en los días de hospitalización y en el empleo anual de corticoides. reducción significativa de la carga lesional y de la actividad en la RM. discreto efecto sobre la discapacidad a largo plazo. probable retraso temporal en la conversión a formas progresivas.

 Los beta interferones (IFN b) :( REDUCCIÓN DEL PASO DE LINFOCITOS T A TRAVÉS DEL ENDOTELIO VASCULAR HACIA EL SNC )  IFN b 1b: similar al humano, aunque con distinta secuencia de aminoácidos, con mayor capacidad antigénica, obtenido en forma recombinante en Escherichia coli. ◦ Betaferon® U.I. (250 mgr), subcutáneo, en días alternos  IFN b 1a: química y estructuralmente idéntico al humano, con tecnología recombinante en células de mamífero ◦ Avonex® U.I. (30 mgr ), IM, 1 vez por semana

 Se considera que no son efectivos sí:  Progresión manifiesta, medida al menos 1 mes después de la fecha del último brote,  Empeoramiento progresivo sin brotes en los últimos 6 meses.  No existe disminución del número de los brotes en 2 años de tratamiento (descontando el 1ª trimestre) en relación con los 2 años previos al mismo. Puede interrumpirse antes en aquellos casos de manifiesta ineficacia.

 1. Manejo sintomático: ◦ Espasticidad ◦ Temblor ◦ Trastornos sensitivos ◦ Trastornos urinarios ◦ Disfunción sexual ◦ Depresión  2. Neurorehabilitación.  3. Corticoides.  4. Inmunosupresores.  5. Inmunomoduladores.