MYR. M. C. ROXANA LOERA CRUZ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE ADULTO AMPUTADO DE EXTREMIDAD INFERIOR POR DIABETES MELLITUS EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN MYR. M. C. ROXANA LOERA CRUZ

EPIDEMIOLOGÍA La OPS y la OMS precisan que del total de amputaciones de las extremidades inferiores, entre 40% y 85% están relacionadas con la diabetes.

Amputaciones de extremidades en pacientes atendidos en el Hospital Central Militar desagregadas por Etiología, 2009-2013. Fuente: Directa.

Casos de pacientes con amputación de extremidades en el Hospital Central Militar, estratificadas por grupo de edad. 2009-2013. 53.3% 20% Fuente: Directa.

Amputaciones de extremidades en pacientes atendidos en el Hospital Central Militar, desagregadas por nivel y grupo de edad, 2009-2013. Fuente: Directa.

Sobrevida posterior a una amputación: Luego de una amputación mayor: La sobrevida a tres años es del 50 % La sobrevida a los cinco años es del 40 %. Se produce una amputación contra-lateral en: 42 % de los pacientes entre 1-3 años posteriores a la primera amputación. 56 % de los pacientes entre 3 -5 años luego de la primera amputación.

objetivos Unificar criterios de manejo Integral del Paciente amputado Referir oportunamente a los pacientes amputados de extremidad inferior por secuelas de Diabetes Mellitus al segundo y tercer nivel de atención. Identificar y tratar oportunamente, al paciente amputado de extremidad inferior por Diabetes Mellitus, para mejorar su calidad de vida e integrarlo a su vida social, cultural y laboral. Promover el uso de prótesis para lograr la independencia en la deambulación del paciente amputado de extremidad inferior por Diabetes Mellitus. Realizar educación para la salud para prevenir las complicaciones funcionales del paciente amputado de extremidad inferior por Diabetes Mellitus.

Permite el espacio para el pie protésico y la suficiente musculatura de relleno en el miembro residual típicamente tercio medio. Transfemoral: longitud óptima el espacio permite una rodilla sin compromiso del sistema de rodilla típicamente por debajo de la meseta del cóndilo. Longitud óptima

Consideraciones Especiales Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad de conseguir una rehabilitación satisfactoria. Crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga) para que pueda adaptarse fácilmente a la prótesis. Importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la prótesis y permite que la extremidad inferior desempeñe mejor sus funciones. Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis, mientras más proximal se encuentre el nivel de amputación.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO C. reconstructora, ortopedista, vascular Endocrinólogo Psiquiatra, psicólogo. Enfermera, trabajador social Médico de rehabilitación, terapeuta ocupacional, físico. Ortesista, protesista.

Educación del paciente y la familia Cambios de posición Cuidados de la piel Manejo del dolor Preservación del miembro remanente Modificación de factores de riesgo

El programa de rehabilitaciÓn Se adecua al estado de salud del paciente, la función anterior y actual, la habilidad para participar en los programas de rehabilitación, sistema de apoyo social y de los recursos comunitarios. HISTORIA CLÍNICA Edad Etiología, patologia asociada. Uso de otras prótesis Uso de ortesis Tratamientos farmacológicos Aspectos psíquicos Estado Psíquico Estado emocional Aspectos sociológicos Actividad laboral Actividad recreativa/ deportiva Relación familiar Situación social COMORBILIDADES: HTAS CARDIOPATA CIEGO ANACUSIA EPOC ANTECEDENTE DE EVC DEFICIT COGNITIVO

CICATRIZ: ESTADO DE LA PIEL: DATOS DE INFECCIÓN: TRASTORNOS CIRCULATORIOS (PULSOS DISTALES, LLENADO CAPILAR, TEMPERATURA FORMA DEL MUÑÓN TONO MUÑON: TEJIDO ADIPOSO PERIMETRÍA PUNTOS DOLOROSOS: F. SENSORIAL, FUERZA MUSCULAR CONTRACTURAS: SENSACIÓN FANTASMA: DOLOR FANTASMA: EXPLORACION FISICA Codificación para las Amputaciones de génesis traumática 

POSICIÓN DE LA EXTREMIDAD Evitar contracturas que pueden interferir en la adaptación de prótesis . En la amputación transtibial, el muñón es colocado con la rodilla en extensión sobre la cama. En las amputaciones transtibiales o transfemorales el muñón debe tener una alineación a la posición neutra para abducción aducción y rotación interna y externa.

El uso de un vendaje rígido postquirúrgico debe ser considerado. 1++ MANEJO DEL DOLOR: Control de edema y uso de narcóticos. pregabalina , gabapentina, antidepresivos anestesia epidural en caso de ser necesario. La rehabilitación debe iniciarse a tolerancia. R A El vendaje rígido Es un vendaje de yeso, con mediana compresión y de contacto total que se aplica al muñón inmediatamente después de la cirugía, con el propósito de controlar el edema y el dolor.

Muñón Ideal Forma cónica o semicónica. Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido. Extremidades óseas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. Buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. Conservar los arcos articulares de la articulación proximal. Irrigación sanguínea adecuada para que no exista cianosis, hiperemia ni edema, adecuada cicatrización Nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputación para evitar neuromas superficiales y dolorosos. Muñón no doloroso.

Objetivos generales Mantener el estado físico acorde a la edad Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones Prevenir contracturas y deformidades Fortalecimiento muscular global Coordinación y equilibrio Estiramientos Entrenamiento de marcha asistida con bastones y/o muletas Descargas y transferencias de peso

BALANCE Y EQUILIBRIO Se debe iniciar el balance en sedestación y progresar a bipedestación con peso. En posición de bipedestación apoyar y balancear en un solo miembro. El balance debe combinarse con varias actividades para mejorar equilibrio.

ACONDICIONAMIENTO Mejorar las condiciones cardiovasculares y de resistencia para maximizar la eficiencia de la marcha con y sin prótesis. Programa de entrenamiento cardiovascular adaptado en cuento sea posible en la fase postquirúrgica y continuar en todo el proceso de rehabilitación. El programa cardiovascular debe incluir ergómetro para miembros superiores, independientemente de la habilidad para usar prótesis en miembros inferiores. El entrenamiento de marcha debe ser progresivo usando un aparato apropiado e incrementando la distancia para mejorar la capacidad cardiovascular. Se debe consultar un programa de rehabilitación cardiaca particularmente en pacientes con enfermedad pulmonar conocida o amputación por alteraciones vasculares.

FORTALECIMIENTO Evaluar y mejorar la fuerza de todos los grupos musculares que impactan en el uso de prótesis y la capacidad funcional global. Se debe iniciar un programa de entrenamiento para los grupos musculares de la extremidad superior, tronco, muñón y extremidad contralateral con el fin de maximizar el uso funcional de la prótesis y prevenir el desarrollo de comorbilidades tal como el dolor bajo de espalda. Se deben incluir en los programas de fortalecimiento: ejercicios de cadena cerrada, cadena abierta, isocinéticos y resistencia progresiva. Los grupos musculares específicos a fortalecer incluyen: extensores de cadera, abductores y aductores de cadera, músculos abdominales y lumbares, extensores de rodilla, rotadores de hombro y extensores de codo. El programa de ejercicios para casa deben diseñarse y adaptarse a cada paciente de acuerdo a sus necesidades individuales.

VALORACIÓN PARA INDICACIÓN PROTÉSICA El paciente se encuentra motivado para participar en la rehabilitación protésica. El paciente tiene la capacidad para entender y aplicar los conocimientos para uso de la prótesis. El paciente tiene una adecuada condición física para caminar con la prótesis. La prótesis contribuye a mejorar la calidad de vida y autoimagen. Si la funcionalidad del paciente cambia se vuelve un candidato para uso de prótesis.

MANEJO PROTÉSICO El objetivo de la rehabilitación protésica es alcanzar una independencia máxima, con seguridad y con mínimos gastos energéticos adicionales. El programa de rehabilitación del individuo considera su forma de vida antes de la amputación, expectativas y limitaciones médicas. El nivel de amputación, el estado físico y psicológico y la influencia del ambiente social predicen el nivel de independencia funcional.

Consumo energético VEL. O2 41 % 60% 55% 35% 87% 33% DES. RODILLA 24% DES. CADERA 41 % 60% TRANSFEMORAL V T 55% 35% 87% 33% DES. RODILLA 24% 53% TRANSTIBIAL V 44% 11% 7% DES. TOBILLO 32% 13%

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON USO DE PRÓTESIS Metas del paciente: entrenamiento vocacional y requerimientos generales. Asesoría funcional: Movilidad. Salud del muñón. Salud del miembro residual. Ajustes al socket. Fuerza. Cambios en la prescripción. Complicaciones del uso de la prótesis Control de dolor Integridad de la piel, articular Asesoría protésica Reparaciones Sustitución de la misma Necesidades recreacionales o vocacionales

Etapa post-protésica Se instruye sobre la colocación, cuidados e higiene de la prótesis. Se entrena marcha en plano, escaleras, rampas, terreno irregular y uso de transporte público. Se entrenan las actividades de la vida diaria, la simulación de la tarea laboral, el entrenamiento ocupacional ,la recreación y el deporte.

tareas funcionales A) APOYAR EN EL PISO Y RETIRAR APOYO B)  CONSEGUIR ENTRAR Y SALIR DE UN COCHE C)  SUBIR Y BAJAR ESCALERAS, DESNIVELES, RAMPAS Y CUESTAS D)  CAMINAR EN UN AMBIENTE INESTABLE E)  LLEVAR UN OBJETO MIENTRAS CAMINA F)  CAMINAR EN TERRENO DESIGUAL AL AIRE LIBRE G)  CAMBIOS DE VELOCIDAD Y DIRECCIÓN H)  PASAR POR ENCIMA DE OBJETOS EN EL PISO I)  ABRIR Y CERRAR UNA PUERTA J)  USO DE TRANSPORTE PÚBLICO K)  USO DE ESCALERAS ELÉCTRICAS.

K0: El paciente no tiene la habilidad o el potencial de lograr la deambulación o transferencias con o sin la ayuda de la prótesis ni esta tiene impacto en la modificación de la calidad de vida. K1: El paciente tiene el potencial para lograr la deambulación con uso de prótesis pero limitado a uso en casa. K2: El paciente tiene el potencial de deambular con la prótesis logrando vencer algunas barreras arquitectónicas. K3: El paciente tiene un potencial que va mas allá de una simple deambulación y esta implica actividades laborales, deportivas y de rehabilitación K4: El paciente tiene el potencial de lograr actividades de alto impacto como la de los atletas.

Características personales 1. Desenvolvimiento diario. factores predisponentes potencialmente relacionados con el uso protésico. ESTADO FISICO DE SALUD 1. Nivel de amputación. 2. Causa de la amputación. 3. Condiciones médicas. 4. Condición del miembro no amputado. 5. Condición del muñón. 6. Variación en el peso corporal. Características personales 1. Desenvolvimiento diario. 2.Lugar del domicilio. 3.Estatus vocacional actual. 4.Habilidades aprendidas. 5. Nivel socioeconómico. Motivación 1. Adaptación a la amputación. 2. Autoimagen. 3. Adaptación a la prótesis. Programa de rehabilitación 1. Intervalo de tiempo entre la amputación y la admisión al programa. 2. Entrenamiento preprotésico. 3. Estatus (hospitalizado o ambulatorio) durante el programa. 4. Duración del entrenamiento protésico.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Medicamente estables, capaces de moverse y transferirse utilizando sistemas apropiados y dispositivos de asistencia para la deambulación. Capaz de realizar AVD en forma independiente con o sin adaptaciones.

Grupo I Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad Grupo I Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad. Puede desarrollarse el trabajo anterior sin limitaciones, así como los deportes y la vida social tan normalmente como antes de la amputación. Grupo II Restablecimiento parcial. La capacidad funcional es completa, pero no hará trabajos pesados. Puede bailar y caminar menos tiempo. No puede participar en algunas actividades como el tenis o el golf. Grupo III Independencia general completa. Actividades generales normales. Empleo que no exija permanecer mucho tiempo de pie ni caminar. No pueden bailar, transportar cosas pesadas ni andar mucho. Pueden ser. independientes y vivir con la familia. Necesitan cambios frecuentes en los encales protésicos. RusK

RusK Grupo IV Grupo V Grupo VI Autonomía limitada. Se sienten mejor sin prótesis. Necesitan cierta ayuda ajena para las escaleras y salidas a la calle. Pueden viajar. Grupo V Prótesis estética. No pueden satisfacer sus necesidades personales. Grupo VI Prótesis impracticable. Hay que entrenarle para que se independice en la silla de ruedas. RusK

FIN Por su atención GRACIAS