UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS V Encuentro Nacional de Profesionales de Enfermería en Trasplante UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS Luis F. Arias, M.D., Ph.D. Patología, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl 1

Biopsia del injerto Indicación clínica: Disfunción Protocolo: Seguimiento Investigación Lesiones focales (masas, quistes)

Biopsia del injerto Disfunción Rechazo Complicaciones quirúrgicas Obstrucción (riñón – hígado - páncreas) Infecciones Toxicidad por medicamentos (riñón) Recidiva de enfermedad del órgano Rechazo

Procesamiento de la biopsia Fijación: Formol Excepto: - Estudio por congelación - Inmunofluorescencia - Microscopía electrónica

Procesamiento de la biopsia Inmunofluorescencia Enviar en fresco - En solución salina - Gasa empapada s. salina y sobre papel filtro Enviar rápidamente; - si no: refrigerar (máximo 6 horas)

Procesamiento de la biopsia Estudio convencional: - Hematoxilina-eosina Al menos 5 horas (usualmente al día siguiente) Coloraciones especiales (riñón, hígado) Un días más Microscopía electrónica Varios días. Poco usada en trasplante.

Biopsia del injerto ¿Para qué? Disfunción por muchas causas Distintas causas igual clínica En muchas sólo la visualización directa microscópica del tejido permite el Dx. Principal razón: Diagnóstico preciso

Biopsia del injerto ¿Otra utilidad? 1. Determinar pronóstico (severidad del daño – daño crónico) 2. Detectar alteraciones adicionales al diagnóstico principal 3. Evolución de las lesiones (Biopsias Posteriores) Aprender más del trasplante (investigación en cada centro, mejores tratamientos…)

De acuerdo a la presentación clínica: Rechazo De acuerdo a la presentación clínica: Hiperagudo (inmediatamente) Agudo acelerado (primera semana) Agudo (cualquier momento) Crónico (evoluciona en tiempo largo)

Rechazo Reacción inmune contra antígenos HLA y otros antígenos celulares en: Células endoteliales: todos los órganos Células epiteliales: Riñón, hígado, páncreas, pulmón, intestino, otros Células estromales: Corazón (otros)

De acuerdo al mecanismo Rechazo De acuerdo al mecanismo Rechazo celular (mediado por células T) Rechazo humoral (mediado por anticuerpos) Combinación de mecanismos

Rechazo hiperagudo Anticuerpos preexistentes Es inmediato post-trasplante Casi inexistente en la actualidad Daño endotelial severo con alteración de la microvasculatura: - Microangiopatía trombótica - Cambios isquémicos severos - No función Tratamiento: Explante

Rechazo agudo Células infiltrantes Linfocitos Macrófagos Granulocitos Células plasmáticas Células NK

Rechazo agudo Lesión vascular - Arteritis (más fácil de detectar en riñón) - Venulitis Infiltración intersticial Lesión epitelial o de células estromales

Rechazo agudo Graduación Severidad del infiltrado linfocitario Severidad del daño epitelial (miocítico en corazón) Presencia o no de lesión vascular y severidad de ésta En general: leve, moderado, severo (grado 1, 2, 3)

Hígado 22

Pulmón 26

Páncreas 27

Intestino 28

v1 29

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Rechazo agudo Si hay rechazo arterial, es más severo y suele requerir tratamiento más agresivo

Rechazo Crónico Daño inmune del órgano con lesiones irreversibles Más frecuentemente (o mejor conocido) mediado por células También existe daño crónico por anticuerpos (>renal) Graduación de acuerdo a fibrosis, pérdida epitelial y fibrosis intimal arterial

cv3 34

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Figure 1. This is an example of early GVD in a heart allograft Figure 1. This is an example of early GVD in a heart allograft. Note the concentric intimal thickening and focal adventitial inflammation. 36

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Rechazo crónico: pulmón 38

Rechazo crónico: páncreas Figure 6. Moderate chronic rejection. There is significant loss of acinar parenchyma. The expanded septal areas show increased fibrosis and sparse chronic inflammation. 39

Rechazo crónico: intestino Other features are less specific, but are more apt to be found in mucosal biopsies. These include discrete ulcers accompanied by mucosa showing evidence of prior injury and regeneration (disordered and irregular crypt and villus architecture, epithelial adenomatous changes, mucosal fibrosis, granulation tissue) together with ongoing crypt cell apoptosis. The submucosa can be severely fibrotic, producing a thickened, unyielding bowel wall resembling Crohn's disease. 40

Rechazo mediado por anticuerpos Más estudiado en riñón Más reconocido el hiperagudo y el agudo Existe también crónico

Rechazo mediado por anticuerpos Criterios: Disfunción del órgano Cambios morfológicos Demostrar depósitos de anticuerpos o de vía clásica del complemento (C1 ó C4) Demostrar Anticuerpos anti-donante

Rechazo mediado por anticuerpos Cambios morfológicos: Células inflamatorias en capilares (Capilaritis) Microangiopatía trombótica Necrosis sin infiltrado linfocitario Abundantes polimorfos Otros de acuerdo al órgano Casos sin cambios morfológicos evidentes

Rechazo mediado por anticuerpos C4d: Fracción del complemento Suele indicar activación por la vía clásica (por anticuerpos) Es más duradero en el tejido Hay un buen método para detectarlo en el laboratorio

C4d en hígado Baumgartner WA et al. Heart and Lung Transplantation. 2002

C4d en corazón Arias LF, et al. Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6

Rechazo mediado por anticuerpos C4d ¿Qué indica?: Casi siempre activación del complemento Sugiere rechazo por Anticuerpos. Ayuda a confirmar sospecha de rechazo humoral Demostrada utilidad en seguimiento de biopsias renales.

Rechazo mediado por anticuerpos C4d, Problemas: A veces positivo y no rechazo En corazón no utilidad en biopsias de seguimiento Arias LF, et al. C4d immunostaining in surveillance endomyocardial biopsies from well-functioning heart allografts . Transplantation Proceedings, 2010;42:1793-6 En hígado y otros órganos pocos estudios

Rechazo mediado por anticuerpos Si hay activación del complemento (C4d) y anticuerpos anti-donante, pero no alteraciones morfológicas ni disfunción: Acomodación (o adaptación) (??)

Rechazo mediado por anticuerpos C4d, Problemas: Costos. Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal allograft rejection: difficulties in biopsy diagnosis in low- income countries. Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.

Infecciones Neoplasias Otros diagnósticos Infecciones Virus (citomegalovirus, poliomavirus, otros) Hongos (Histoplasma, Criptococo, Aspergillus, Cándida) Micobacterias (TBC, atípicas) Neoplasias (piel, PTLD, Kaposi, cervix, otros)

Recidiva enfermedad del órgano Otros diagnósticos Toxicidad Principalmente renal Recidiva enfermedad del órgano Hígado (hepatitis) Corazón (enfermedad coronaria, Chagas) Pulmón (inusual) Riñón (Glomerulopatías)

Otros diagnósticos Efecto Quilty

Otros diagnósticos Efecto Quilty Etiología no conocida Posible sitio de reconocimiento antigénico No clara asociación con rechazo No implicaciones en pronóstico o tratamiento Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9

Otros diagnósticos Efecto Quilty Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9

Biopsia del donante Pretrasplante : para decidir si trasplantar o no (estudio por congelación) Intraoperatoria: para conocer histología de base (corazón)

Biopsia del donante Recomendable en todos los casos de donante “subóptimo” (“no ideal”, “limítrofe”, “marginal”) Lesiones focales: nódulos, áreas hemorrágicas o con aspecto anormal

Biopsia del donante En corazón suele hacerse por protocolo. Cuestionada su utilidad en los últimos años Medellín: Entre 200 trasplantes con biopsia del donante: Ninguna anormal ¿Utilidad?

Conclusiones Diferente enfoque diagnóstico y terapéutico si se hace biopsia por disfunción o por protocolo Si hay disfunción el diagnóstico más frecuente es rechazo, pero hay otros diagnósticos importantes El estudio histopatológico además de hacer diagnóstico gradúa lesiones y orienta pronóstico

Conclusiones El rechazo humoral es cada vez más reconocido y acompaña muchos casos de rechazo celular Muy importante la prontitud del diagnóstico En un futuro cercano más pruebas moleculares

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