Evaluación de la hemostasia en el preoperatorio Dr. Luis Javier Marfil Rivera Profesor Servicio de Hematología Hospital Universitario «Dr. José E González», UANL

Evaluación preoperatoria Introducción La principal forma de evaluar la hemostasia en el paciente “sano”, que será sometido a una cirugía, fue, es y seguirá siendo la Historia Clínica. Samuel I Rapaport: Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood, Vol. 6 1, No. 2 (February), 1983.

Evaluación preoperatoria Introducción El médico olvidadizo. No se toma en forma correcta la historia cínica. El paciente poco confiable. Olvida mencionar sangrados anormales por extracciones dentales o los menosprecia. El paciente no provocado. No se ha sometido a procedimientos en el pasado. Los padecimientos adquiridos. No hay historia previa de sangrados a pesar de procedimientos previos. Rapaport, SI:Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood, Vol. 6 1, No. 2 (February), 1983.

Evaluación preoperatoria Historia clínica, interrogatorio Ha tenido sangrados frecuentes de la boca o la nariz? Ha tenido sangrados en los músculos o articulaciones? Ha sangrado por el excremento? Ha tenido sangrado menstrual abundante? Ha sangrado en forma excesiva de alguna herida menor o aún sin traumatismos? Ha sangrado después de una extracción dental?, por cuanto tiempo? El sangrado fue inmediato o retardado? Ha sido operado anteriormente? De que tipo? Hubo sangrado “anormal”? Tiene alguna otra enfermedad? Tiene enfermedades del hígado, riñón o de la sangre?, Ha recibido alguna trasfusión de sangre o componentes? Toma algún medicamento?, Toma anticoagulantes? Ha tomado aspirina o algún otro analgésico en los últimos 10 días?, Toma medicamentos alternativos? Tiene algún familiar con tendencia hemorrágica?, Ha sido trasfundido? Rapaport, SI. Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood 1983; 61:229. Laine, C, Williams, SV, Wilson, JF. In the clinic. Preoperative evaluation. Ann Intern Med 2009; 151:ITC1.

Evaluación preoperatoria Historia clínica, examen físico Enfermedades de los vasos sanguíneos Se caracteriza por una alteración a nivel de los pequeños vasos sanguíneos, también conocido como vasculitis. Puede ser congénito o adquirido. Lesiones puntiformes, no evanescentes, realzadas sobre la piel y en ocasiones dolorosas y pruriginosas. Afectan generalmente las áreas declive o bajo presión y generalmente no se asocia con hemorragia mucocutánea.

Evaluación preoperatoria Historia clínica, examen físico Enfermedades de las plaquetas Se caracteriza por disminución de las plaquetas (trombocitopenia) o una disfunción de las mismas (trombocitopatía). Puede ser congénito o adquirido. Se manifiesta por: Hemorragia mucocutánea, petequias, equimosis, hematomas superficiales, gingivorragia, epistaxis, metrorragia Raro ver hemorragias en cavidades

Evaluación preoperatoria Historia clínica, examen físico Enfermedades del plasma Se caracteriza por una alteración en los factores del plasma, ya sea en cantidad o calidad. Puede ser de un factor único o de factores múltiples, congénito o adquirido. Se manifiesta por: Hemorragias en cavidades Hemartrosis, cavidad craneal, torácica o abdominal Miorragias Raro ver hemorragia mucocutánea

Evaluación preoperatoria Historia clínica, examen físico Enfermedades mixtas Se caracteriza por presentar una mezcla de los anteriores, es decir, hemorragia mucocutánea y en cavidades o bien con lesiones de tipo vascular. Hemorragias mixtas, tanto en piel como en mucosas, asociado con hemorragia en cavidades o lesiones vasculares. Generalmente es adquirido y habitualmente son patologías graves.

Evaluación preoperatoria Los estudios de laboratorio Son controversiales Se recomienda: Cuenta de plaquetas (Biometría Hemática) Tiempo de sangrado (Bilateral) Tiempo de protrombina (TP) Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) Sirven como base y punto de partida para más estudios, en general, tienden a ser poco útiles.

Evaluación preoperatoria Los estudios de laboratorio Primer estudio Retrospectivo, servicio quirúrgico. 750 pacientes estudiados 139 (19%) con historia sospechosa, 25 (18%) con TP/TTPa anormales 611 (81%) sin historia sospechosa, 480 (78%) se les hizo TP/TTPa 13 (2.7%) con estudios anormales. Se normalizaron en 4 al repetir los estudios y 9 se operaron, solo 1 sangró por lesión arterial. “Dado que 2.8% de la población general puede tener TP/TTPa anormales, la prevalencia de 2.7% en este estudio se explica por variación aleatoria solamente.” Kaplan, EB, Sheiner, LB, Boeckmann, AJ, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 253:3576.

Evaluación preoperatoria Los estudios de laboratorio Segundo estudio Retrospectivo, servicio quirúrgico. 2000 pacientes estudiados. 77% de los estudios de TP/TTPa se realizaron sin tomar en cuenta la historia del paciente. 2 de 407 pacientes, tenían plaquetas anormales. Tercer estudio Prospectivo, servicio de cirugía de tórax. 111 pacientes estudiados. Se realizaron TP/TTPa, plaquetas y tiempo de sangrado. Solo 1 paciente tenía trombocitopenia y 8 tenían TP/TTPa anormales. Ninguno presentó sangrado anormal. Segal, JB, Dzik, WH, Transfusion Medicine/Hemostasis Clinical Trials Network. Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding in the setting of invasive procedures: an evidence-based review. Transfusion 2005; 45:1413. Houry, S, Georgeac, C, Hay, JM, et al. A prospective multicenter evaluation of preoperative hemostatic screening tests. The French Associations for Surgical Research. Am J Surg 1995; 170:19

Evaluación preoperatoria Los estudios de laboratorio Cuarto estudio Prospectivo, servicio quirúrgico. 3242 pacientes. TP/TTPa, plaquetas y tiempo de sangrado preoperatorio. 340 (0.3%) con historia normal pero estudios anormales requirieron tratamiento. 26 de 172 (15%) con historia anormal y estudios anormales, requirieron tratamiento. Menor mortalidad: 1951 pacientes con historia y estudios normales comparados con 340 pacientes con historia normal pero estudios anormales (0.87 vs 2.06%) 779 pacientes con historia anormal pero estudios normales comparados con 172 con historia y estudios anormales (2.18 vs 6.39%) Blery, C, Charpak, Y, Szatan, M, et al. Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet 1986; 1:139.

Evaluación preoperatoria Los estudios de laboratorio Quinto estudio Prospectivo, servicio quirúrgico. 3866 pacientes. Evaluaron el impacto de omitir estudios preoperatorios. Basado en el estado clínico del paciente y el tipo de cirugía. Se omitieron: TP en 76% TTPa en 75% Plaquetas en 92% Tiempo de sangrado en 99% No resultados adversos Velanovich, V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109:236.

Evaluación preoperatoria Los estudios de laboratorio Sexto estudio Prospectivo, servicio quirúrgico. 520 pacientes. Evaluaron el beneficio de hacer estudios peroperatorios. TP/TTPa, Plaquetas y Tiempo de sangrado. No valor predictivo. Rohrer, MJ, Michelotti, MC, Nahrwold, DL. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing. Ann Surg 1988; 208:554.

Evaluación preoperatoria Recomendaciones Historia clínica muy cuidadosa y con énfasis en historia familiar, dental, obstétrica, quirúrgica, traumática o trasfusional. Examen físico, hallazgos que sugieren patología hemostática: petequias, equimosis, hematomas, telangiectasias, etc… Evalúe el procedimiento quirúrgico específico y el riesgo de sangrado del mismo.

Evaluación preoperatoria Recomendaciones Cirugía de riesgo bajo No se involucran órganos vitales El sitio quirúrgico esta expuesto (cirugía abierta) Grado limitado de disección tisular Se pueden realizar maniobras hemostáticas locales El sitio quirúrgico no tiene fibrinolisis local ejs. biopsia de ganglio, procedimiento dental, hernioplastías…. Seligsohn, U, Coller, B. Classification, clinical manifestations and evaluation of disorders of hemostasis. In: Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.1471. Narr, BJ, Warner, ME, Schroeder, DR, Warner, MA. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo Clin Proc 1997; 72:505.

Evaluación preoperatoria Recomendaciones Riesgo bajo Historia familiar o personal de sangrado anormal o evidencia física? NO SI TP/TTPa, TS Plaquetas No se requieren estudios Normales Anormales No estudios adicionales Consulta a Especialista

Evaluación preoperatoria Recomendaciones Cirugía de riesgo alto/moderado Involucro de órganos vitales, con disección tisular profunda o extensa. El sitio es asociado con fibrinolisis local (próstata, amígdalas, nasal u oral). Las medidas hemostáticas locales no son efectivas (biopsia hepática o renal cerradas, punción). El procedimiento quirúrgico o la patología subyacente induce un defecto hemostático (bypass cardiopulmonar, lesión cerebral, cáncer). Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes o comprometen el resultado de la cirugía. Seligsohn, U, Coller, B. Classification, clinical manifestations and evaluation of disorders of hemostasis. In: Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.1471. Narr, BJ, Warner, ME, Schroeder, DR, Warner, MA. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo Clin Proc 1997; 72:505.

Evaluación preoperatoria Recomendaciones Riesgo alto moderado Evalúe historia familiar, personal o evidencia física de sangrado, haga TP/TTPa, PFH’s, creatinina, Bh completa Normales Anormales No estudios adicionales Consulte a Especialista