EL SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAJE El nuevo estándar español de triaje Informatización en el triaje moderno Gestión de calidad del triaje

Triaje estructurado Informatización y calidad ¿Por qué es importante la informatización del triaje estructurado de urgencias y emergencias? ¿Qué aporta el triaje estructurado a la mejora de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias? 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

The evolution of Emergency Care… Michael Bullard The Science of Triage SAEM 2003 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización ¿Cómo medir la urgencia? UTILIDAD: Es de rápida ejecución, fácil de aprender y fácil de usar RELEVANCIA: Sirve para su propósito midiendo características útiles para los profesionales de la salud, los usuarios y la administración FIABILIDAD: Los diferentes resultados son debidos a diferencias reales y no a diferencias de interpretación debidas al instrumento o al observador: Repetitividad: Test-Retest (mismos casos-misma persona: Intraobservador): Fiabilidad del instrumento Concordancia (mismos casos-diferentes personas: Interobservador): Fiabilidad del observador VALIDEZ: Mide aquello que quiere medir Validez aparente: Formato, presentación y definición de conceptos Validez de contenido: Identifica aspectos significativos Validez de constructo: Se relaciona bien con otros indicadores que miden lo mismo Validez de criterio: Se relaciona con estándares de oro. 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización ¿Con qué medir la urgencia? Medida de la urgencia de forma consistente: 5 niveles de urgencia Alta concordancia interobservador Baja variabilidad a lo largo del tiempo Fiabilidad para los profesionales Validez respecto a substitutos de gravedad: Tiempo de estancia en urgencias Consumo de recursos diagnósticos y terapéuticos Predicción de las cargas de trabajo Predicción del destino de los pacientes: Distribución e índices de ingreso Índices de ingreso Mortalidad 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización Fiabilidad Para el análisis de concordancia empleamos el índice Kappa () ponderado cuadrático (Cohen i Fleiss)  = 0-0,2 Concordancia pobre  = 0,21-0,4 Concordancia débil  =0,41-0,6 Concordancia moderada  = 0,61-0,8 Concordancia buena  = > 0,8 Concordancia muy buena K = Observado-esperado 1-esperado Para el análisis de concordancia empleamos el índice Kappa () ponderado ciuadrático:  = 0-0,3 Concordancia pobre  = 0,3-0,6 Concordancia media  = 0,6-0,8 Concordancia alta  = > 0,8 Concordancia perfecta 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización Fiabilidad Empleamos tablas k x k para determinar la concordancia modal exacta (CME) y la concordancia modal dentro d’un nivel de Triaje (CM1) Empleamos tablas k x k para determinar la concordancia modal exacta (CME) y la concordancia modal dentro d’un nivel de Triaje (CM1) 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización El triaje clásico No dirigido al paciente Alta variabilidad en su aplicación Alta variabilidad entre observadores (K 0,35-0,46) Alta variabilidad en las definiciones No relevante No fiable No válido 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización Fiabilidad: Estudios Tipo  (95%IC) CME CM1 Whitby-NTS ¿? Pacientes 0,67 74%-79% Beveridge-CTAS Escenarios 0,80 (0,79-0,81) 54% 97%-98% Goodacre-MTS 0,29-057 Wuerz-ESI 0,80 (0,76-0,84) 77% 99% Estudio Tipo  (95%IC) CME CM1 Whitby-NTS Pacientes 0,67 74%-79% Beveridge-CTAS Escenarios 0,80 (0,79-0,81) 54% 97%-98% Wuerz-ESI Escenarios 0,80 (0,76-0,84) 77% 99% Gómez-MAT Pacientes 0,83 (0,81-0,85) 85% 99% 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización Fiabilidad: Práctica clínica Problemas de fiabilidad en la práctica clínica Heterogeneidad en la formación de los profesionales Tendencia al subtriaje en servicios de urgencias sobresaturados Tendencia al subtriaje en situaciones agudas comunes Tendencia al sobretriaje para justificar largos tiempos de demora Tendencia al sobretriaje en servicios remunerados por casuística 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización Fiabilidad: Estudios modelos informáticos Tipo  (95%IC) CME CM1 Grafstein_CTAS-PC linked* Pacientes 0,75 (0,68-0,81) 74% 94% Gómez-PAT v2.0** 0,83 (0,81-0,85) 85% 99% Bullard_CTAS_eTriage*** 0,43 (0,37-0,49) Gómez_Web_e-PATv3.0**** Escenarios 0,90 (0,89-0,91) 93% *Grafstein E, Innes G, Westman J, Christenson J, Thorne A. Inter-rater reliability of a computerized presenting-linked triage system in an urban emergency department. Can J Emerg Med 2003; 5 (5): 323-9 **Gómez Jiménez J, Segarra X, Prat J, Ferrando JB, Albert E, Borrás M. Concordancia, validez y utilidad del programa informático de ayuda al triaje (PAT) del Modelo andorrano de triaje (MAT). Emergencias 2003; 15: 339-344 *** Bullard MJ, Dong SL, Meurer DP, Blitz S, Colman I, Rowe BH. Emergency department triage: Evaluating the implementation of a computerized triage tool. Can J Emerg Med 2004; 6 (3). 2004 CAEP Scientific abstract. ****Gómez Jiménez J, Ferrando JB, Santos G, Magallón J, Prat J, Albert E. Análisis de concordancia de la nueva versión del Programa de ayuda al triaje (web_e-PAT v3.0). XVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Marbella, 2-5 Junio 2004 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Informatización Fiabilidad: Otros estudios (paramédicos/TTS) Tipo  (95%IC) CME CM1 Manos CTAS Paramédicos* Escenarios 0,77 (0,76-0,78) 63,4% 95% Murray CTAS Paramédicos** Pacientes 0,61 (0,59-0,65) 59,9% 96% Gómez_TTS Web_e-PATv3.0*** 0,61 (0,57-0,65) 66,2% 92% *Daria Manos, David A. Petrie, Robert C. Beveridge, Stephen Walter, James Ducharme. Inter-observer agreement using the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale. CJEM/CAEP Vol. 4, No1, 2002 **Murray MJ, Bondy S. The Reliability of the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale in the Prehospital Setting: Interrater Agreement between Paramedics and Nurses. Royal Victoria Hospital. Barrie, ON. CAEP/ACMU 2002. Scientific Abstract. ***Gómez Jiménez. La informatización en el triaje moderno. Gestión de la calidad del triaje. El Sistema español de triaje: El nuevo estándar nacional de triaje. XVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Marbella, 2-5 Junio 2004 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad El triaje estructurado ¡Algo más que un simple sistema de clasificación! 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad El triaje como proceso El triaje se inicia con el primer contacto del paciente con el sistema sanitario, su llegada al servicio de urgencias o con la llamada telefónica a un centro regulador de emergencias. El triaje finaliza con la asistencia médica y el inicio de un tratamiento efectivo. Contacto Triaje inicial Atención de enfermería inicial o reevaluación Triaje avanzado Asistencia médica TRIAJE Atención enfermería 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad Calidad “Urgencias Sanitarias en España: Situación actual y propuestas de mejora” “La Torre de Babel se convierte en símbolo de la confusión que invade al hombre cuando no puede comunicarse con sus semejantes, porque cada uno emplea su propio idioma” 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad La visión y demanda del usuario Homogeneidad de la demanda Valor cultural intrínseco de la sociedad moderna Garantía de seguridad Garantía de bienestar social Disponibilidad Accesibilidad Correctos mecanismos de clasificación y atención inicial 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad La necesidad del usuario Comunicación e información Atención personalizada Intimidad Confidencialidad Respeto y amabilidad No desvinculación o separación Continuidad asistencial Humanización de la asistencia 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad La realidad de la oferta Heterogeneidad Hiperfrecuentación Sobresaturación y sobrecarga asistencial Inadecuada distribución de recursos humanos Acto único Problemas de continuidad asistencial Déficit de sistemas eficientes de gestión de la información Déficit organizativo (arquitectónico, humano, tecnológico y funcional) 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad La realidad de la oferta Deficiente dinámica interdisciplinar, escasa coordinación y protocolización con objetivos de calidad Escasa influencia y participación en la organización y la gestión Desproporción entre la actividad asistencial y la de formación e investigación Falta de especialización Insatisfacción, desmotivación, estrés, frustración e incertidumbre profesional 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Insatisfacción y sobresaturación J E I (90-70%) II (40-70%) III (20-40%) IV (5%-20%) V (0%-5%) Índice de ingreso Destino y recursos Box RCP Ingreso UCI Box Ingreso/UCI Box Alta/Ingreso Sala rápida/atención primaria/box alta Sala rápida/atención primaria Q U S C Ó N HUELLA DIGITAL 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Efectos de la sobresaturación Riesgo para la seguridad de la población Prolongación del dolor y sufrimiento Largas demoras, pacientes insatisfechos Aumento del índice de pacientes perdidos sin ser visitados y abandonos voluntarios Dificultades de derivación Disminución de la productividad y eficiencia Violencia Efectos negativos en la docencia Disminución de la comunicación Derlet, R. Richard J. Overcrowding in the Nation’s ED’s: Complex Causes & Disturbing Effects. Ann Emerg Med 2000; 35:63-68 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado Estructuración de la clasificación e intervención inicial Llena de contenido una parte fundamental del proceso asistencial Satisfacción y calidad percibida por parte de los usuarios 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado Sistema de gestión homogéneo y universal Totalmente orientado al ciudadano Disponibilidad y accesibilidad Lenguaje universal en la atención a las urgencias y emergencias Derivación concertada y segura, de forma efectiva y educativa: urgencias atención primaria 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado Gestión más eficiente de los recursos de atención extrahospitalaria (sistemas de emergencia) Participación del ciudadano en la toma de decisiones: Información continua Humanización de la asistencia: Respeto, amabilidad, comunicación, bienestar, atención personalizada, intimidad, confidencialidad, seguridad 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado Continuidad asistencial y control total del proceso asistencial Sistema de gestión eficiente e informatizado: Indicadores de calidad, análisis de motivos de consulta, CMBDU, “Benchmarking”, análisis de casuística y conocimiento de la huella digital del servicio Ajuste de plantillas en función de la demanda asistencial ajustada a casuística 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado Estructuración de espacios y dotaciones de salas Satisfacción de profesionales (desarrollo profesional, protocolización, lenguajes estandarizados, mayor orden y control asistencial) y usuarios (mayor información, más humanidad y seguridad) Dinámica interdisciplinar y colaboración interprofesional (cuidados integrados y trabajo en equipo) 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado: Garante de calidad Integración Historia clínica electrónica/web_e-PAT/ Tracking system: Control total del proceso Indicadores de calidad del triaje web_e-PAT Triaje enfermero. Triaje multidisciplinar Intervenciones (CIE_MAT v1.0): Intervenciones no delegadas: Triaje inicial, atención de enfermería inicial/reevaluación Intervenciones delegadas: Triaje avanzado y directrices médicas avanzadas 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado: Control total del proceso 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado: Control total 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad El triaje estructurado: Control total 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Calidad Indicadores de calidad del triaje Garantizan la seguridad y la eficiencia Control de pacientes perdidos sin ser visitados Control de tiempo llegada/registro-triaje Control de la duración del triaje Control del tiempo de demora de la atención/asistencia: Percentil de cumplimiento 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad Calidad web_e-PAT Ayuda a la decisión protocolizada en el triaje Control de la calidad del triaje Soporte médico-legal para los profesionales que realizan el triaje Instrumento docente 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Dinámicas multidisciplinares Triaje multidisciplinar: Tras el triaje inicial todos los pacientes son visitados por un médico senior que resuelve los pacientes de nivel IV y V, activando la asistencia de los pacientes de nivel III y II Salas rápidas (fast track): Tienen como objetivo la rápida resolución protocolizada de pacientes de nivel IV y V Triaje avanzado y directrices médicas específicas: Tras el triaje inicial, enfermería continua el proceso asistencial protocolizado, anticipando la ejecución de intervenciones delegadas Derivación: Pacientes de nivel V y IV son derivados de forma protocolizada a otros niveles asistenciales desde el triaje inicial Triaje inicial Fast tracking Asistencia médica Atención enfermería Triaje avanzado Triaje multidisciplinar Derivación 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad El triaje como proceso TRIAJE Derivación Asistencia médica Triaje inicial Contacto Atención de enfermería inicial o reevaluación Triaje avanzado Atención enfermería Asistencia médica inicial Asistencia médica Alta 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad Calidad Estandarización del triaje enfermero Intervenciones: Calidad percibida y seguridad Campo 1: Fisiológico Básico Clase E: Fomento de la comodidad física Campo 3: Conductual Clase O: Terapia conductual Clase P: Terapia cognitiva Clase Q: Potenciación de la comunicación Clase R: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles Clase S: Educación de los pacientes Clase T: Fomento de la comodidad psicológica 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad Calidad Estandarización del triaje enfermero Intervenciones: Calidad percibida y seguridad Campo 4: Seguridad Clase U: Control en casos de crisis Clase V: Control de riesgos Campo 5: Familia Clase W: Cuidados de un nuevo bebé Clase X: Cuidados de la Vida 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad Calidad Estandarización del triaje enfermero Intervenciones: Apoyo a la gestión Campo 6: Sistema Sanitario Clase a: Gestión del sistema sanitario Clase b: Control de la información Campo 7: Comunidad Clase c: Fomento de la salud de la comunidad Clase d: Control de riesgos de la comunidad 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje avanzado y directrices médicas específicas Protocolos, circuitos y órdenes médicas preestablecidas, para procedimientos, tratamientos o intervenciones, que pueden ser aplicados por personal de enfermería de forma autónoma una vez clasificados los pacientes, en ciertos tipos de pacientes, y bajo criterios estrictos y circunstancias específicas. Les directrices médicas protocolizan un tratamiento específico, o tipos de tratamientos y las condiciones específicas que han de existir antes de ponerlas en práctica. Los profesionales de enfermería han de utilizar conocimiento, habilidad y decisión para determinar cuando los pacientes presentan el criterio preestablecido y si la aplicación de los protocolos es adecuada o no. 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad Calidad Estandarización del triaje enfermero Intervenciones: Triaje avanzado Campo 2: Fisiológico Complejo Clase G: Control de electrolitos y ácido-base Clase H: Control de fármacos Clase I: Control neurológico Clase K: Control respiratorio Clase L: Control de la piel/heridas Clase M: Termorregulación Clase N: Control de la perfusión tisular Campo 4: Seguridad Clase U: Control en casos de crisis Clase V: Control de riesgos 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje avanzado y directrices médicas específicas Fiebre/dolor Sospecha de hipoglucemia Dolor torácico Disnea/Asma/MPOC Lesiones cornéales: anestesia tópica Retención urinaria Acceso vascular Perfusión de suero fisiológico Demanda de pruebas radiológicas Demanda de pruebas de laboratorio: Analítica: orina Analítica: sangre ... 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Propuestas operativas Implantar el triaje estructurado en todo el territorio nacional Introducir los estándares de calidad del triaje estructurado en las dinámicas de mejora continua de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias Establecer los principios humanizadores del triaje estructurado como estándares de atención 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Propuestas operativas Introducir la información generada por el triaje estructurado en las estrategias de gestión Desarrollar protocolos de triaje avanzado y dinámicas multidisciplinares en la atención inicial de los pacientes Establecer protocolos de derivación que garanticen la continuidad asistencial 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

Triaje estructurado Informatización y calidad Las escalas de triaje de 5 niveles han sido posiblemente el logro aislado más importante de las sociedades científicas de urgencias y emergencias que las han implantado en sus respectivos territorios (ACEM, ENA, CAEP, NENA, ¿SEMES?, ¿SCMU?, ¿ACEP?...) Dr. Josep Gómez Jiménez XVI Congreso SEMES. 2-5 junio. Marbella 4 de Junio de 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad