TIEMPO PUERTA AGUJA EN PACIENTES CON SCAEST UNIVERSIDAD CATÓLICA “Nuestra Señora de la Asunción” INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA HCIPS UNIDAD DE EDUCACIÓN MÉDICA CURSO DE POSTGRADO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA TIEMPO PUERTA AGUJA EN PACIENTES CON SCAEST Dr ANGEL RICARDO ROLON RUIZ DIAZ ASUNCIÓN – PARAGUAY 2011 1

Infarto Agudo fisiopatología Ruptura de placa y trombo oclusivo 2

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TIEMPOS Tiempo Paciente Puerta: es el tiempo transcurrido desde el momento que el paciente tiene angor y acude al Hospital Tiempo Puerta aguja: es el tiempo transcurrido desde el momento que el paciente atravieza la puerta del hospital, hasta el goteo de trombolitico. Tiempo de isquemia: es el tiempo transcurrido desde el inicio del angor hasta el inicio del trombolitico 9

TIEMPO PUERTA AGUJA EN PACIENTES CON SCAEST JULIO-DICIEMBRE 2010 15

MÉTODOS: DISEÑO. Métodos: pacientes. ESTUDIO PROSPECTIVO DESCRIPTIVO SCAEST CON INDICACION DE TROMBOLITICO QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HCIPS. JULIO-DICIEMBRE 2010. 16

MÉTODOS: OBJETIVOS. PRIMARIO: MEDIR EL TIEMPO DE PUERTA AGUJA EN LA TERAPIA TROMBOLITICA DEL SCAEST EN EL HCIPS SECUNDARIO: 1) MEDIR EL TIEMPO PACIENTE PUERTA 2) CONOCER EL TIEMPO DE DEMORA EN LOS NIVELES DE LA URGENCIAS PARA LA ADMINISTRACION DEL TROMBOLITICO 3) CONOCER EL TIEMPO EN ADMINISTRARSE AAS/CLOPIDOGREL EN LOS PACIENTES C/SCAEST

MÉTODOS: CRITERIOS. INCLUSION *PACIENTES > 18 AÑOS DE EDAD CON SCAEST *SIN CONTRAINDICACION PARA TROMBOLITICO *APROBACION DEL PACIENTE O FAMILIAR PARA EL TROMBOLITICO *CON REGISTROS DE HOJAS ENFERMERIA Y EVOlUCION MEDICA DEL MOMENTO DEL INGRESO /ATENCION MEDICA/ TRASLADO DE NIVEL/INICIO DE TROMBOLITICO, COMPLETADOS 18

MÉTODOS: CRITERIOS. EXCLUSION *PACIENTES <18 AÑOS DE EDAD *CON CONTRAINDICACION PARA TROMBOLITICO *NO APROBACION DEL PACIENTE O FAMILIAR PARA EL TROMBOLITICO *CON REGISTROS DE HOJAS ENFERMERIA Y EVOlUCION MEDICA DEL MOMENTO DEL INGRESO NO COMPLETADOS *ACTP PRIMARIA *SHOCK CARDIOGENICO

RESULTADOS...

CONCLUSIONES... EL TIEMPO PUERTA AGUJA ES EXTREMADAMENTE PROLONGADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HCIPS (PROMEDIO DE 157,7 MINUTOS) EL TIEMPO PACIENTE PUERTA FUE CONSIDERABLEMENTE ALTO (MEDIA 228 MINUTOS) LA DEMORA EN LA IMPLEMENTACION DEL TROMBOLITICO SE ENCUENTRA EN LA MAYOR PERMANENCIA DEL PACIENTE ENTRE EL TRIAGGE Y EL NIVEL III (PROMEDIO DE 50,7 MIN Y 54 MIN RESPECTIVAMENTE) EL 42% DE LA POBLACION TARDO EN RECIBIR AAS/CLOPIDOGREL EN MAS DE 2HS

PERO... SIEMPRE SE PUEDE MEJORAR!!! AGILIZANDO LA ATENCION DE LOS PACIENTES CON SCAEST MEDIANTE LA CREACION DE UN BOX DE DOLOR TORACICO O EN SU DEFECTO UN BOX PARA SCAEST

3.662

TIEMPO PUERTA AGUJA: <29 MINUTOS HCIPS

Farmacos antitromboticos en el SCA enoxaparin fondaparinux bivalirudin ASA +UFH +Thyenop. +IIb/IIIa inhib. berlin 1960 2007 56

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Tienopiridinas: 3 generaciones Ticlopidine (1st generation) Inibitori irreversibili del rec. P2Y12 Profarmaci Clopidogrel (2nd generation) Prasugrel (3rd generation) 58

INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL. Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12. Familia de tienopiridinas. Profármaco. Eficacia en IAM, SCASEST, enfermedad cardiovascular. Papel en alergias AAS. Transformación lenta y variable del profarmaco, inhibición plaquetaria modesta y variable, riesgo aumentado de sangrado. INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL. 59

INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL. SCASEST:CURE TRIAL IAM:COMMIT TRIAL Lancet 2005; 366: 1607–21. Lancet 2005; 366: 1607–21. CURE significal risk reduction for death from cardiovascular causes non-fatal MI, or stroke was observed in the treatment arm (9,3 vs 11,4%, RR 0.80, 95% CI 0,51-0,86 p<0.01). Mayor riesgo de sangrado mayor 3,7 vs 2,7% y menor 5,1 vs 2,7. COMMIT: AAS+ PLACEBO vs AAS Y CLOPIDOGREL 9% proportional reduction in death, reinfarction, or stroke (95% confidence interval [CI], 3% - 14%; 2,121 [9.2%] with clopidogrel vs 2,310 [10.1%] for placebo; P = .002). This corresponded to 9 ± 3 fewer events per 1,000 patients treated for about two weeks. Proportional reduction in death from any cause was 7% (95% CI, 1% - 13%; 1,726 [7.5%] vs 1,845 [8.1%]; P = .03). No diferencias en sangrado. INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL. 60 60

INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL. ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA: CAPRIE TRIAL ENFERMEDAD ARTEROSCLEROTICA: CHARISMA TRIAL CAPRIE A significan relative risk reduction of 8,7% was observed vs aspirin (95% CI 0.3-16.5, p=0.043). There was no significant difference in the rate of major bleeding, particulary intracraneal or gastrointestinal hemorrage ni moderado. CHARISMA cardiovascular disease no diferences with respect to the primary endpoint (cardiovascular death, MI or stroke). There was no a significance increase in the risk of GUSTO major bleedings complications (1,7 vs 1,3%, RR 1.25, 95% CI 0.97-1.61, p=0.09). Más sangrados moderados. INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL. 61 61

INTRODUCCIÓN: PRASUGREL. Prasugrel (CS-747, LY640315) Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12. Familia de tienopiridinas. Profármaco  metabolización más eficiente que clopidogrel. Ventajas: - plaquetaria más pronunciada, con menos dosis y variabilidad de respuesta. Estudios: JUMBO-TIMI-26, TRITON TIMI-38. Reducción de eventos isquémicos, mayor tasa de hemorragias, incluidas las asociadas con mortalidad, en pacientes de edad avanzada, bajo peso o con ictus/ataques isquémicos transitorios. INTRODUCCIÓN: PRASUGREL. 62

INTRODUCCIÓN: PRASUGREL. JUMBO-TIMI-26 Randomized Comparison of Prasugrel (CS-747, LY640315), a Novel Thienopyridine P2Y12 Antagonist, With Clopidogrel in Percutaneous Coronary Intervention. Results of the Joint Utilization of Medications to Block Platelets Optimally (JUMBO)–TIMI 26 Trial The primary end point of the trial was clinically significant (TIMI major plus minor) non–CABG-related bleeding events in prasugrel- versus clopidogrel-treated patients. Hemorrhagic complications were infrequent, with no significant difference between patients treated with prasugrel or clopidogrel in the rate of significant bleeding (1.7% versus 1.2%; hazard ratio, 1.42; 95% CI, 0.40, 5.08). In prasugrel-treated patients, there were numerically lower incidences of the primary efficacy composite end point (30-day major adverse cardiac events) and of the secondary end points myocardial infarction, recurrent ischemia, and clinical target vessel thrombosis. 63 63

INTRODUCCIÓN: TICAGRELOR. Ticagrelor o AZD6140 Antagonista reversible directo del receptor ADP P2Y12. Familia de Ciclopentiltriazolopirimidinas. Efecto antiplaquetario más rápido, más potente y más consistente que el del clopidogrel. Estudio de dosis  90 mg/12 horas. INTRODUCCIÓN: TICAGRELOR. 64

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MÉTODOS: DISEÑO. Métodos: pacientes. Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego. Métodos: pacientes. SCA con desarrollo de los síntomas durante las primeras 24 horas. 66

MÉTODOS: TRATAMIENTO. Clopidogrel: AAS: Ticagrelor: Dosis de carga 180 mg seguido de una dosis de 90 mg/12 horas. Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 90 mg a criterio del investigador Si cirugía  suspender 24 - 72 horas antes Clopidogrel: Dosis de carga 300 mg seguido de una dosis de 75 mg/24 horas (Si no clopidogrel al menos 5 días antes). Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 300 mg. Si cirugía  suspender 5 días antes. AAS: Dosis de carga 325 seguido de dosis de 75 – 100 mg. Dosis de 325/24 h 6 meses traas implante de stent. Visitas 1 – 3 – 6 – 9 – 12 meses 67

MÉTODOS: OBJETIVOS. Objetivo primario: Objetivo secundario principal: Combinado † causa vascular, IAM o ACV. Objetivo secundario principal: Combinado † causa vascular, IAM o ACV en pacientes sometidos a CG. Objetivo secundarios adicionales: Combinado † cualquier causa, IAM o ACV. Combinado † causa vascular, IAM, ACV, isquemia severa recurrente, AIT u otros fenomenos trombóticos. † CV, IAM, ACV, † de cualquier causa. 68

MÉTODOS: OBJETIVOS. Objetivo primario de seguridad: Primer episodio de sangrado mayor Objetivo adicionales de seguridad: Sangrado menor. Disnea. Bradicardia. Cualquier otro evento clínico adverso. Resultado de test de laboratorio 69

MÉTODOS: OBJETIVOS. Sangrado mayor que amenaza la vida: Hemorragia fatal, HIC, taponamiento cardiaco, shock hipovolémico, HTA que requiere vasopresores o Cx, ↓ ≥ 5 g/dL o necesidad de transfusión ≥ 4 unidades. Otros sangrados mayores: Sangrado que da lugar a discapacidad, ↓ ≥ 3 y < 5 g/dL o necesidad de transfusión 2 - 3 unidades. . Sangrado menor: Cualquier sangrado que precisa intervención médica. 70

RESULTADOS:CARACTERÍSTICAS BASALES. Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL   n % 9333 9291 Edad ≥ 75 años 1396 15,0% 1482 16,0% Sexo femenino 2655 28,4% 2633 28,3% Peso corporal < 60 Kg 652 7,0% 660 7,1% Raza: Blanca 8566 91,8% 8511 91,6% Negra 115 1,2% 114 Asiatica 542 5,8% 554 6,0% Otras 109 112 FRCV: Fumador 3360 36,0% 3318 35,7% HTA 6139 65,8% 6044 65,1% Dislipemia 4347 46,6% 4342 46,7% DM 2326 24,9% 2336 25,1% 71