Carlos-A. Mestres, FETCS Servicio de Cirugía Cardiovascular Consultor Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Clínic Barcelona

1964 Kolessov AMI a DA a través de toracotomía. No CEC 1985 Benetti Revascularización completa sin CEC Vaporizadores Controladores del ritmo cardíaco 1995 Calafiore, Subramanian Cirugía de mínimo acceso. No CEC Estabilizadores de presión 1996 Borst/Gründeman, Jansen Estabilizadores de succión “Shunts” intraluminales

Cirugía coronaria sin CEC Disminuir el dolor de las incisiones Reducir la estancia en UCI y hospitalaria Acelerar la rehabilitación funcional del paciente Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC Mantener el mismo grado de revascularización Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad Disminuir costes

Cirugía coronaria sin CEC Permeabilidad precoz de ramas marginales parece similar a CEC Puskas JD et al. Ann Thorac Surg 2001; 71:1477-1484 Puskas JD et al. JAMA 2004; 291:1841-1849 Estudio postoperatorio precoz y 1 aňo Permeabilidad a medio y largo plazo no está demostrada

Ascione Ann Thorac Surg 2000 CEC y reaccion inflamatoria Ascione Ann Thorac Surg 2000 Concentracion de Elastasa de neutrofilos Concentracion de C3a Cambios en Interleukin 8 Concentracion de C5a

Czerny M Eur J Cardiothorac Surg 2000 CEC Línea continua Niveles séricos No CEC Línea puntos

Lloyd CT J Thorac Cardiovasc Surg 2000 Alteraciones neurológicas Roach GW New Engl J Med 1996 2108 pacientes 24 centros USA 1991-1993 Episodios cerebrales adversos 6 % 3.1% Tipo I (8 mortales, 55 no mortales, 2 TIA) 21 % mortalidad 3.0% Tipo II vs 2% 10 % mortalidad Final pinza Ao Cierre esternal 12 h 24 h Wandschneider W Ann Thorac Surg 2000 Lloyd CT J Thorac Cardiovasc Surg 2000

Sistema de anastomosis mecánica Symmetry

Cambios durante la manipulacion cardiaca

* p < 0.05 ** p < 0.05 vs baseline Fontanals J HCP

Mortalidad CRST Institute Dallas Mortalidad global 3.22% Mack M J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Mortalidad global 3.22% ajustada CEC 3.87% ajustada no CEC 1.88% p<0.001 Cleveland Clinic Sabik JF J Thorac Cardiovascular Surg 2002 Mortalidad CEC 1.0% no CEC 0.5% p=0.7

Grado de Revascularización 3.4±0.9 vs 2.4±0.5 (0.038) Czerny M Eur J Cardiothorac Surg 2000 3.3 vs 2.8 Penttila HJ Ann Thorac Surg 2000 3.6±0.8 vs 2.7±0.7 Bull DA Ann Thorac Surg 2001 3.7 vs 3.2 (0.001) Hernandez F Ann Thorac Surg 2001 1.9 vs 1.7 (0.001) n distales/n vasos 3.8 vs 3.5 (0.001) Kshettry VR Ann Thorac Surg 2000 3.2±1 vs 2.1±1.1 Arom KV Ann Thorac Surg 2000 3.5±1.12 vs 2.8±1.04 (0.001) Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002 2.88 vs 2.73 (ns) Mack M J Thorac Cardiovasc Surg 2002

Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Costes CEC vs NoCEC % Cambio CEC–NoCEC % CE P Origen del coste Quirofano 26 44 <0.001 Anestesia 15 –5.9 0.02 Perfusion 14 –26 <0.001 ICU 11 1.9 0.02 Gastos Sala 16 –1.8 0.001 Radiologia 0.9 8.3 0.003 Farmacia 5.8 9.1 0.4 Laboratorio 4.4 –31 <0.001 Pruebas medicas 2.6 –0.6 0.4 Total 100% 13% <0.001 Cleveland Clinic Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002

Cirugía coronaria: Eventos primarios

Supervivencia

Retorno de la angina

Reintervención

Infarto

Cirugía coronaria: Eventos secundarios

CABG Nomograms

La Cirugía Coronaria en un Servicio de Cirugía Cardiovascular Proporcionó el volumen numérico para obtener una “masa crítica” para la supervivencia de la unidad Ha sido el caballo de batalla para el entrenamiento quirúrgico

Los depredadores La industria El dominio coronario, expresado como el número de procedimientos multiplicado por los productos utilizados es demasiado pequeño para estrategias corporativas eficientes e inversiones El número de integrantes de la industria ha disminuido El interés primario de la industria es el valor de la acción

Los depredadores Los pacientes no aceptan riesgos, sólo beneficios Predicted mortality for a population Observed mortality for a population

A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EW, Suyker WJ, Diephuis JC, van Boven WJ, de la Rivière AB, Borst C, Kalkman CJ, Grobbee DE, Buskens E, de Jaegere PP; Octopus Study Group N Engl J Med 2003; 348:394-402

Estudio multicéntrico, con asignación aleatoria de grupos Con CEC 139 Sin CEC 142 Enfermedad de 1 ó 2 vasos Seguimiento a 1 año

Resultados Con CEC Sin CEC Sin fallecimiento 90.6 88.0 AVC IAM po Reintervención Peremabilidad 93.0 91.0 Coste ?? 14.908 $ 13.669 $ Aumento en años QOL 0.83 0.82

Meta-analysis on the effect of off-pump coronary bypass surgery Van der Heijden GJ, Nathoe HM, Jansen EW, Grobbee DE Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:81-84

N1 18 estudios aleatorizados N2 1584 88 pacientes/estudio N3 783 sin CEC 43.5 pacientes/estudio N4 801 con CEC 44.5 pacientes/estudio PubMed & Science Citation Index

OR 95% IC Intervalo 0.73 0.26 2.04 2 semanas po 0.75 0.39 1.42 1 mes 0.55 0.28 1.08 3 meses 0.66 0.38 1.15 1 año

Comentario The outcome of this meta-analysis shows favourable results for OPCAB for the combined endpoint of mortality, stroke and myocardial infarction at short and “long term follow-up”. However, none of the risk reductions reach statistical significance at the conventional level. Based on our results OPCAB appears to be equivalent to CABG.

Supervivencia

OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance Sergeant P, Wouters P, Meyns B, Bert C, Van Hemelrijck J, Bogaerts C, Sergeant G, Slabbaert K Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:779-785

N 3333 Con CEC 1593 Sin CEC 1740 1/1997 1/2003

Resultados (no ajustados al riesgo) Sin CEC Con CEC Valor p Sobrevida 3m 96.7±0.4 95.9±0.5 p=0.2 Infarto cerebral a 8 d 99.4±0.2 98.5±0.3 P=0.004 Diálisis 1.67 2.7 P=0.2 IAM po 8d 98.9±0.2 98.3±0.2 P=0.7 Alta <15 d 17.6±0.9 18.4±0.8 P=0.01

Resultados (ajustados – “propensity score”) Supervivencia NS 0.3 AVC NS 0.2 (Sólo en enfermedad extracraneal) IAM precoz NS 0.8 (en género F) NS 0.8 Alta hospitalaria 0.002

Comentarios The observed 20% reduction of mortality, 60% reduction of stroke and 20% reduction of dialysis were partly neutralized by the adjusting methods and demand, at least, larger datasets to obtain statistical significance. Subdatasets with fewer patients but higher risk identified risk-reducing effects for stroke. Hospital stay was shortened by the OPCAB approach. The interactions between risk, number of patients and the risk-reducing effect are the cornerstones of evidence generation for the OPCAB approach. These results were obtained through a very strict reengineering and cannot be extended to all OPCAB programs.

Promedio Rango Riesgo Logístico 11.67 0-21 14.02-19.12 9.76 9-16 9.95 Mortalidad - Cirugía Cardíaca Adultos EuroSCORE y riesgo estimado preoperatorio Promedio Rango Riesgo Logístico CEC 11.67 0-21 14.02-19.12 22.47% NoCEC 9.76 9-16 31.20% Todos 9.95 23.31%

Intervención EuroSCORE Logístico (%) Rango Aorta 11.33 (14.02 – 19.12) 28.05 12.34 – 48.19 Coronarios-Sin 11.5 (14.02 – 19.12) 26.19 13.59 – 38.79 Coronarios-Con 6.11 (6.57 – 8.37) 8.35 0.88 – 27.33 SVAo 8.5 (6.57 – 8.37) 18.19 5.46 – 48.97 SVAo + PAC 7.66 (6.57 – 8.37) 8.02 4.96 – 10.74 SVAo + Mi 10.6 (14.02 – 19.12) 30.26 3.07 – 48.97 Tres válvulas 8.66 (6.57 – 8.37) 16.18 8.34 – 29.11 SVMi + Tri 10 (14.02 – 19.12) 22.00 9.13 – 44.22 SVMi + PAC 9 (14.02 – 19.12) 13.5 6.24 – 22.18 Transplante 9.33 (14.02 – 19.12) 15.26 11.50 – 21.39

Does Off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE, Novick RJ & The Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research Group Anesthesiology 2005; 102:188-203

95 estudios aleatorizados aparentemente relevantes Exclusiones: 2920 citaciones 95 estudios aleatorizados aparentemente relevantes Exclusiones: 25 Comparación no aleatorizada combinaciones, robótica, 16 Diseňo no aleatorizado No grupo convencional,… N1 37 estudios aleatorizados en 54 trabajos N2 3369 pacientes 91 pacientes/estudio PubMed & Science Citation Index

Resultados Indice de Jadad media 2 (1-3) (No doble ciego) No significación estadística para heterogeneicidad en la mortalidad Heterogeneicidad significativa para FA, transfusión, disfunción neurológica a 30 días, ventilación y estancia en UCI y hospital

Resultados Mortalidad global 30 d No reducción Mortalidad global 1-2 a No reducción AVC a 30 d No reducción IAM peroperatorio No reducción AVC a 1-2 a No reducción

Resultados FA Favorecida por Cirugía sin CEC Infección respiratoria Favorecida por Cirugía sin CEC Inotropos Favorecida por Cirugía sin CEC Duración de IPPV Favorecida por Cirugía sin CEC Estancia en UCI Favorecida por Cirugía sin CEC Estancia en hospital Favorecida por Cirugía sin CEC Reducción de 0.3 días en UCI y 1.0 días en hospital

Resultados Sin reducción de la tasa de: Insuficiencia renal Balón de contrapulsación Exploración por hemorragia postoperatoria Angina en 30 d Reintervención en 30 d o hasta 2 años Disfunción neurocognitiva a 1 año

Resultados Se comunicaron datos de permeabilidad de injertos en 4 estudios Tres estudios no tuvieron diferencias Puskas et al 3 m NS Lingaas et al 12m NS Nathoe et al 12m NS Un estudio demostró diferencias a favor de Cirugía sin CEC Khan et al 3m p=0.002

Resultados Problemas con la permeabilidad Pocos artículos comunican datos de permeabilidad Importante pérdida de seguimiento Datos de permeabilidads “por injerto” en vez de “por paciente” Seguimiento corto

Estimaciones de tamaño de muestra Resultado Sin CEC Con CEC Tamaño 80% Muerte 30 d 1.2 1.0 85.000 AVC 30 d 0.4 6.000 IAM 30 d 2.0 2.8 12.000

Conclusiones *La cirugía sin CEC no redujo la mortalidad, AVC, IAM, IRA * La cirugía sin CEC podría mejorar algunos hechos muy seleccionados a 30d (FA, inotropos, infección respiratoria, transfusión), es decir, sólo de forma inmediata * La cirugía sin CECpodría potencialmente reducir la utilización de recursos (depende del sistema) * Los beneficios clínicos y económicos más allá del año no se han demostrado

Calidad ?? Satisfacción del paciente Proceso institucional Resultados La propiedad en la administración de Cuidados Eficiencia en la distribución de recursos

Cirugía coronaria sin CEC Disminuir el dolor de las incisiones Reducir la estancia en UCI y hospitalaria Acelerar la rehabilitación funcional del paciente Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC Mantener el mismo grado de revascularización Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad Disminuir costes

William Jefferson Clinton

Craig R. Smith MD

Comentarios La Cirugía Coronaria es una de las terapéuticas más estudiadas y documentadas de la historia “Evidence-based” podría no ser siempre verdad ni útil (¿debería?) La discusión NO es: CEC sí ó no Considerar las diferencias institucionales No hay que defender posturas RADICALES