Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Prof. Julio Bobes García

F43. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación F40-F48: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos Trastornos que aparecen SIEMPRE como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida F43.0 Reacción a estrés agudo F43.1 Trastorno de estrés post-traumático F43.2 Trastornos de adaptación

F43 - Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (CIE-10) Esta sección se diferencia de las otras porque incluye T que se identifican no sólo por la sintomatología y el curso, sino también por uno u otro de los siguientes factores: antecedentes de un acontecimiento biográfico excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un T de adaptación

F43.- Reacciones a estrés grave y ... Reacción a estrés agudo Respuesta anormal, inmediata y breve ante estresores intensos y súbitos Trastorno de estrés post-traumático Respuesta anormal y prolongada ante estresores muy intensos Trastornos de adaptación Respuesta gradual y más prolongada ante cambios estresantes en la vida de la persona

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) T transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro T mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco Además los síntomas A) se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de “embotamiento”, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco B) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos 3 días

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) Incluye Crisis aguda de nervios Reacción aguda de crisis Fatiga de combate “Shock” psíquico

Reacción a estrés agudo: CIE-10 Exposición a un agente de excepcional gravedad Aparición de síntomas inmediata (en 1 hora) Síntomas: De ansiedad generalizada Aislamiento social Estrechamiento del campo de la conciencia Desorientación aparente Ira o agresividad verbal Desesperanza o desesperación Hiperactividad carente de propósito Duelo incontrolable o excesivo

Reacción a estrés agudo: CIE-10 Los síntomas empezarán a disminuir como mucho a las 8 horas de que el agente estresante desaparezca o se alivie 48 horas si el agente estresante es persistente

Reacción a estrés agudo: CIE-10 Calificación en función de la gravedad Leve: sólo síntomas de ansiedad generalizada Moderada: además 2 de los otros síntomas Grave: además 4 de los otros síntomas o estupor disociativo

Reacción a estrés agudo: etiología Estresor + predisposición personal Agentes estresantes Accidentes Incendios Ruptura de relación íntima Agresión física, violación

Reacción a estrés agudo: tratamiento Reducción de la respuesta emocional mediante apoyo psicoterapéutico y en casos graves con ansiolíticos y/o hipnóticos Si aparece negación o evitación: estimular el recuerdo y la expresión de las emociones Ayudar facilitando estrategias de afrontamiento más eficaces Ayudar con los problemas derivados (pérdidas, discapacidad, ...)

Trastorno por estrés postraumático - TEPT

Etiología del TEPT Estresor + predisposición personal Tipo de trauma % varones % mujeres Violación Acoso sexual Agresión física Combate Enterarse de una desgracia Amenaza con arma Accidente de tráfico Presenciar agresión Abusos físicos en infancia 65.0 12.2 1.8 38.8 4.4 1.9 6.3 6.4 22.3 45.9 26.5 21.3 -- 10.4 32.6 8.8 7.5 48.5

Epidemiología del TEPT Uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en la población general Prevalencia vida: 5-10% Edad de inicio: antes de los 35-45 años 1/3: antes de los 15 años 3/4: antes de los 25 años Sexo: mayor prevalencia-vida en mujeres (de 2 a 5 veces más riesgo)

Dimensiones neurobiológicas del TEPT Temperamento y Personalidad (rasgo) Respuesta aguda al estrés Proceso de modulación (Homeostasis) Estado crónico corto plazo largo plazo

Neurotransmisores & TEPT Trauma Detección Vista Oído Tacto Olfato Percepción / registro ­Glutamato ¯GABA Hecho Memoria Emoción Noradrenalina + Serotonina CRF AVP Respuesta al estrés ACTH Cortisol

Procesos neuroquímicos en TEPT Secuencia de efectos Detección Registro Respuesta Input sensorial Memoria Respuesta al estrés Hecho Emoción Visión ­Glutamato NA Oído + CRF + AVP Olfato ¯GABA 5HT ACTH Tacto Cortisol

Sensibilidad al estrés y TEPT Agudo Crónico ­ Depresión Estresor ­ Cortisol (retroalimentación hiposensitiva) ¯ PTSD Liberación de endorfinas (retroalimentación hipersensitiva) TEPT – menor secreción de cortisol inicial y a las 24 h supersupresión de dexametasona prueba CRF– aplanamiento (adultos) prueba ACTH – ?datos

TEPT y cambios cerebrales Glutamato excitotoxicidad (NMDA) Toxicidad esteroidea ¯volumenl hipocampal Hypotálamo ­Cortisol CRF AVP Pituitaria ACTH

Vías cerebrales en TEPT Sensor Tálamo o equivalente Cortex / hipocampo Hecho - Tronco cerebral ej locus coeruleus Septal / límbica areas Emoción Efectos endocrinos Hipotálamo

Proceso detrás del TEPT: ¿Una mezcla de todo? Condicionamiento y aprendizaje Pérdida y separación Depresión / rendición Hipervigilancia / hiperexcitación Disfunciones de memoria Cogniciones erróneas

TEPT: Criterios CIE-10 Exposición a un acontecimiento estresante o situación de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causaría profundo malestar en casi todo el mundo Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (flashbacks) recuerdos de gran viveza sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con acontecimiento traumático

TEPT: CIE-10 - síntomas D. Una de las dos: Incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos importantes del período de exposición al agente estresante Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación, manifestados por al menos 2 de los siguientes: Dificultad para conciliar o mantener el sueño Irritabilidad Dificultad de concentración Facilidad para distraerse Sobresaltos y aprensión exagerados

TEPT: CIE-10 - duración Los criterios B, C, y D se cumplen en los 6 meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés

TEPT La secuencia de la comorbilidad TDM PANICO Abuso de sustancias TEPT TAG Edad 23 24 25 30 Davidson JR et al. Compr Psychiatry. 1990;31:162–170. Mellman TA et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1568–1574.

Aspectos del inicio TEPT no se inicia inmediatamente despúes del trauma (DSM-IV) Trastorno en transición Incapacidad para modular el distrés determinantes psicológicos determinantes neurobiológicos factores sociales/ambientales

Predictores of PTSD Trauma previo Historia previa psiquiátrica Disociación peritraumática Gravedad de los síntomas agudos Naturaleza de la respuesta de estrés agudo Gravedad del trauma

Respuesta al estrés agudo Respuesta al estrés agudo Trauma previo Trauma baja respuesta cortisol ? normal receptores glucocorticoides TEPT Incremento de receptores glucocortioides Mejora test supresión dexametasona Respuesta al estrés agudo No trauma previo Trauma

Curso, remisión & recuperación Inicio bien definido Recuperación espontánea: 60% ? Formas parciales reportadas, con/sin evitación? Curso fluctuante: hata un 50% de síntomas Respuesta en síntomas clave y acontecimientos vitales ¿Inicio tardío?

Curso del TEPT 94% 47% 42% ? 25%-15% W 3M 9M AÑOS

Fases del TEPT Trauma Fase de transición TEPT agudo TEPT crónico Respuesta a estrés agudo Tiempo

Efectos a largo plazo del trauma Muerte precoz y enfermedad crónica independiente del TEPT (Lee et al, 1995) Incremento de mortalidad e inicio precoz de demencia (Eitinger & Strom, 1973; Askevold, 1980) Más síntomas somáticos (Solomon & Mikulincer, 1987) gastrointestinales neurológicos (Escobar et al, 1992)

Efectos a largo plazo del trauma Formas múltiples de TEPT (Blank, 1993) TEPT complejo Agudo Retrasado Crónico Intermitente Residual Reactivado Parcial (Kulka et al, 1990; Lee et al, 1995)

Efectos a largo plazo del trauma Múltiples formas de TEPT Salud física Discapacidad y minusvalía Vulnerabilidad modificada

Tratamiento del TEPT Estrategias psicofarmacológicas Estrategias psicológicas Intervenciones generales como en la reacción a estrés agudo Técnicas cognitivo-conductuales: para desensibilizar a los pacientes frente a los recuerdos e imágenes del agente estresante

Objetivos de la farmacoterapia Reducir los síntomas del TEPT Mejorar la resistencia al estrés Mejorar la calidad de vida Reducir la discapacidad Reducir la comorbilidad

Consideraciones para el manejo Intención de cumplir el tratamiento Tratar la desconfianza, temor, estigma, papel de enfermo, discapacidad Tolerancia de efectos secundarios Trastornos médicos

Tipos de tratamiento psicofarmacológico en el TEPT Agudo Desaparición de la sintomatología Vuelta al funcionamiento previo De mantenimiento: Mantener la respuesta conseguida con el tratamiento agudo Prevenir la aparición de recaídas

Fármacos más Indicados en el Tratamiento Agudo del TEPT Primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático): ISRS Nefazodona Venlafaxina Segunda línea: Tricíclicos IMAOs GE, 1999; Davidson y Connor 1999

¿Los Fármacos son eficaces en todos los síntomas? Los fármacos de 1ª línea han demostrado ser eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT: Intrusión Evitación – embotamiento Hiperactivación Sin embargo, algunos autores recomiendan para los trastornos del sueño utilizar trazodona, hipnóticos no benzodiacepínicos, o tricíclicos

Tratamiento de mantenimiento en el TEPT Mismo fármaco y a misma dosis que en el tratamiento agudo Duración: TEPT agudo: 6-12 meses TEPT crónico con respuesta excelente: 12-24 meses TEPT crónico con síntomas residuales: al menos 24 meses, posiblemente más tiempo GE, 2000

Tratamiento de mantenimiento en el TEPT La duración deberá prolongarse si existe: Estresores presentes Soporte social pobre Persistencia de algunos síntomas Elevado riesgo de suicidio en el pasado Historia de violencia Comorbilidad con otro trastorno del eje I Síntomas de larga evolución Funcionamiento pobre en la fase aguda Historia de síntomas de TEPT graves GE, 2000