Nutrición de la madre durante la lactancia materna exclusiva: Enfoque en las mujeres Mexicanas Eva Monterrosa PhD, MS, RD Post-Doctoral Fellow, Health Promotion, Education, Behavior Arnold School of Public Health, U. of South Carolina

Resumen Antecendentes y marco conceptual Volumen de leche y su relación con el estado nutricional de la mamá y dieta materna Sobrepeso y obesidad y duración de lactancia materna completa Micronutrientes de importancia durante la lactancia materna exclusiva Recomendaciones

Díada madre-hijo La leche materna (LM) es sin duda el alimento por excelencia para los bebés El volumen y composición de la LM depende de varios factores maternos incluyendo la nutrición de la mamá Producir LM require de calorías y nutrientes provenientes de la mamá Depende de la intensidad (exclusiva o o parcial) y la duración

EN materno en lactancia Reserva energética y micronutrientes EN antes del embarazo EN durante el embarazo Composición Volumen Leche materna EN materno en lactancia Reserva energética y micronutrientes Dieta Ingesta del lactante Vamos a iniciar con un modelo conceptual basico. El estado nutricional de la mama en la lactancia se ve afectado por esl estado nutricional antes y durante del embarazo. La composicion de leche materna y el volumen va a depender de la reserva energetica o sea en la cantidad de tejido adiposo y estatus de micronutrientes de la mama. Esta a su vez depende tambien de la dieta. El lactante juega un papel primordial en estimular la secrecion y produccion continua de leche materna. Factores como el peso al nacer y el vivgor al mamar el peson pueden incrementar el volumen de leche producida por la mama. La ingesta del lactante influye su estado nutricional de 0-6 meses y este afecta su crecimiento, desarollo, y morbilidad. En esta charla solo nos vamos a enfocar en esta parte del modelo conceptual, en el estado nutricional de la mama Estado nutricional Crecimiento Desarollo Morbilidad

Factores nutricionales de reisgo durante la lactancia materna LM tiene un costo energético para la madre Producción de 1 L = 600 calorías (Butte y King 2005) 4 meses de lactancia materna = costo calórico del embarazo (Picciano, 2003) LM se sintetiza con componentes derivados de la reservas maternas y/o de la dieta Desnutrición y deficiencias en la mujer Dieta inadecuada crónica La lactancia materna tiene un costo energetico. Producir un litro de leche le cuesta a la mama alrededor de 700 calorias. Y el costo energetico del embarazo es obtenido en 4 meses de lactancia materna. La la leche materna se sintetiza de substratos derivados de la reserva materna y la dieta. Por lo tanto la desnutricion, o deficiencias o una dieta ingesta inadecuada cronica puede afectar negativamente la lactancia materna

Estado nutricional de la mamá y el Volumen de leche Ahora vamos a revisar un poco la literatura sobre el EN de la mama y el volumen de leche enfocandonos en estudios en mujeres Mexicanas o Latino Americanas Estado nutricional de la mamá y el Volumen de leche

3 meses 6 meses IMC < 23 (n=21) IMC >23 (n=19) (n=20) (n=18) % grasa 29 ± 4 34 ± 4 28 ± 5 34 ± 5 IMC 21 ± 1 25 ± 2 Cambio peso (kg) -0.4 ± 1.5 -0.09 ± 2.5 -0.92 ± 1.2 -0.42 ± 1.6 Volumen (mL/d) 843 ± 171 810 ± 167 823 ± 222 752 ± 148 Energia (kcal/d) 545 ± 91 562 ± 137 494 ± 120 493 ± 87 Grasa (mg/g) 32 ± 9 37 ± 8 29 ± 9 36 ± 9 Ingesta calórica 2126 2297 2040 2136 Estos datos nos viene de Barbosa y Butte, un estudio longitudinal en el mujeres indigenas en la etapa de lactancia materna casi exclusiva en el estado de Mexico. Las mujeres fueron catalogadas por su IMC despues de parto. A los 3 y 6 meses post-parto, las mujeres delgada tuvieron un IMC menor y menos procentaje de grasa corporal. Hay varias cosas de este estudio que llaman la atencion. Primero, no hubo una perdida significativa de peso o de grasa corporal. Dos, el volumen de leche en mujeres delgadas fue mayor al volumen de leche en mujeres no tan delgadas y tres: la grasa total en la leche fue menor en las mujeres mas delgadas. Barbosa y col. (1997) AJCN, 66: 575-83 Butte y col. (1997) JN, 127: 299-305

Factores asociados con el volumen de leche materna 3 meses 6 meses Grasa en leche (mg/g) -0.47 -0.43 Densidad energética (kcal/g) -0.38 -0.45 % grasa corporal de la mamá -0.30 -0.39 Tabla muestra correlaciones significativas p< 0.05 Y cuando los autores corrieron regresiones encontraron que el volumen de leche tiene una relacion negativa entre la cantidad de grasa y la densidad energetica de la leche, como tambien con la grasa corporal de la mama. Tambien encontraron una correlacion entre el porcentaje de grasa corporal y la cantidad de grasa en la leche. No hubieron fluctuaciones en la cantidad de proteina y lactosa con el estado nutricional de la mama % grasa corporal mamá: correlación + con grasa en la leche a los 3 (r=0.3) y 6 (r=0.4) meses Barbosa y col. (1997) AJCN, 66: 575-83

Densidad energética Peso al nacer Correlación entre variables antropométricas de la mamá y peso al nacer y densidad energética de la leche materna (n=141) Densidad energética Peso al nacer IMC 4 meses 0.20 0.32 5 meses 0.22 6 meses 0.33 0.27 % grasa corporal 0.10 0.25 0.28 En Honduras, Perez-Escamilla y col (1995) siguieron a 141 mamas y econtraron que el IMC y procentaje de grasa estaba relacionadas con el peso al nacer pero tambien con la densidad energetica de la leche materna. Tabla muestra correlaciones significativas p< 0.05 Perez-Escamilla y col (1995), AJCN, 61: 528-34

Factores asociados con el volumen de leche materna e ingesta calórica del lactante IMC Peso al nacer Densidad energética Volumen leche (g/d) 4 meses NS 78 ± 25 -0.04 ± 0.009 5 meses 91 ± 25 -0.03 ± 0.009 6 meses 56 ± 24 Ingesta calorica de leche (kcal/d) 53 ± 17 0.06 ± 0.02 61 ± 17 38 ± 16 0.09 ± 0.02 En modelos multivariados de regresions econtraron que el volumen de leche no dependia del IMC si no mas bien en el peso al nacer, y que al igual que en los otros estudios, el volumen era menor a mayor densidad energetica. En el bebe, la ingesta calorica dependia de de su peso. O sea, entre mas grande el nino mayor su ingesta por que era capaz de comer mas pero tambien por que la leche tenia mayor energia. En nino, entonce mediaba la relacion entre el estado nutricional de la mama y el volumen de leche

Evidencia del estado nutricional de la mamá La cantidad de grasa en leche y la densidad energetica está asociada con el porcentaje de grasa corporal Mujeres con mayor grasa corporal pueden producir menos leche (~ 50 ml/día), pero esta producción se ve mediada por la auto regulación del bebé y su estado nutricional Ingesta calorica puede tener un efecto la lactancia por medio del volumen Mayor ingesta calorica aumenta la capidad de producir un mayor volumen de leche A mayor volumen de leche mayor es la ingesta calorica

Evidencia del estado nutricional de la mamá Energía ingerida por el lactante cambia poco por la relación entre volumen y densidad energética La pérdida de peso no es obligatorio y por lo tanto el costo energético de la lactancia es cubierto por la dieta (Butte y King 2005) Ingesta calorica puede tener un efecto la lactancia por medio del volumen Mayor ingesta calorica aumenta la capidad de producir un mayor volumen de leche A mayor volumen de leche mayor es la ingesta calorica

Dieta Materna y lactancia materna exclusiva Composición Volumen Leche materna Dieta Dieta Materna y lactancia materna exclusiva

Volumen de leche ingerida por el lactante g/d Este fue un ensayo controlado aletorizado por Gonzalez-cossio y col (1998) en Guatemala en mujeres indigenas. En este estudio, las mujeres recibieron un suplemento alto en calorias (linea quebrada), tipo atole, y uno bajo en calorias (linea solida), tipo fresco. El analysis fue estratificado por circumferencia de pantorilla baja o alta. Semanas

Peso de la mamá durante la lactancia materna kg El suplemente mitigo una perdida de peso (leve) en este grupo de mujeres. Semanas

Proporción de LME % Semanas Mayor proporcion de ninos recibiendo LME en madres suplementadas que en el grupo no suplementado, irrespectivo del estado nutricional de la mama. Semanas

Sobrepeso y obesidad en duracion de lactancia materna completa Estado nutricional de la mamá Ahora en Mexico, tenemos un problema de obesidad y este tambien puede influir negativamente en la lactancia materna Sobrepeso y obesidad en duracion de lactancia materna completa

Sobrepeso y obesidad Representa un riesgo para la LME Entre mayor es el sobrepeso antes del embarazo, mayor es el riesgo de no iniciar la lactancia materna Factores fisiológicos: Resistencia a la insulina: disminución de glucosa a la glándula mamaria Nivel de prolactina no es lo suficientemente alto: lactogénisis etapa II (copiosa producción de leche) se ve afectada El sobre peso y obesidad es un riesgo para la LME y el riesgo aumenta a medida que aumenta el grado de obesidad. Mujeres obesas mantienen un estado de hyperinsulinemia el cual baja el suministro de glucosa a la glandula mamaria. Prolactina no llega a niveles suficientemente altos como para estimular la produccion de lactoalbumina que es necesaria para la produccion copiosa de leche.

Sobrepeso y obesidad Factores físicos: busto demasiado grande y pesado para el bebé pezón plano Segura-Milan y col (1994): mujeres con sobrepeso (IMC > 25) tuvieron 20% más probabilidad de reportar “insuficiente leche” después de la primera semana post-parto Otros factores fisicos son busto excesivamente pesado y grande para el bebe y/o pezon plano. Que sabemos en mexico de la relacion del sobre peso y la lactancia materna. Pues la respuesta es muy poco. Sabemos que mujeres Mexicanas con sobre peso y obesidad tienen un mayor riesgo de reportar insuficiente leche Segura Milan en un estudio en Hermosillo Sonora, encontro un aumento en el riesgo de reportes de en mujeres con IMC > 25

Sobrepeso/obesidad y riesgo para terminar LMC Su servidora, investigo la relacion entre el sobrepeso y obesidad antes del embarazo y riesgo de terminar LM completa en Morelos. Mujeres con sobre peso son de la linea quebrada y vemos que no hay una diferencia significativa, pero si una tendencia a mayor riesgo. Hay varias razones metodologicas que pudieron afectar que no vieramos una diferencia significativa, pero el caso es que con el problema de obesidad en mujeres de edad reproductiva debemos darle prioridad a investigar esta relacion mas a fondo. P=0.1 Monterrosa y col. 2012

Micronutrientes y la lactancia materna Composición de la leche Estado nutricional de la mamá Otro tema que es muy importante es el del estado nutricional de los micronutrientes y su impacto en la lactancia materna Micronutrientes y la lactancia materna

Micronutrientes de prioridad para mujeres en la etapa de lactancia (Allen 1994, 2005) Prioridad I Deficiencias en la mamá resultan en concentraciones mas bajas en la LM Al corregir esta deficiencia por medio de la dieta aumenta la concentración del nutriente en la LM No hay una reserva de estos nutrientes en el lactante Allen ha hecho un resumen muy util en este tema y yo se los describo aqui. Ella divide los micronutrientes en prioridad 1 y 2. Los de prioridad 1 son los esos nutrientes que cuasan deficiencia en la mama y por lo tanto resultan en concentraciones mas bajas en la LM, claro hasta llegar a una meseta. Tambien son esos que al corregir la deficiencia aumenta la concentracion en la LM y por ultimo el bebe no tiene suficiente reserva de estos nutrientes.

Prioridad I-Micronutrientes (Allen 1994, 2005) Dieta falta Suplementación materna Ingesta recomendada en la dieta materna (IOM) Riboflavina Producto animal (leche , queso, carne) Disminuye deficiencia bioquímica y Aumenta concentración en la LM 1.3 mg/día B-6 Pollo, pescado, nueces Aumenta concentración en la LM 1.7 mg/día B-12 Carne, huevos 2.4 mg/día Vitamina A Huevo, productos lácteos, verduras verdes, fruta color naranja 900 ug/día Vitamina C Cítricos 100 mg/dia Las vitaminas de prioridad son Riboflavina, B-6, B-12, vitamina A, y vitamina C. Con excepcion de la vitamina C, dietas/patrones alimenticios con baja ingesta de producto animal se pueden afectar el estado de cada uno e estos micronutrientes en la mama. Y al suplementar la dieta de la mama se ve una umento en la concentracion de estos nutrientes en la LM. En Mexico en el area rural por ejemplo, hay estudios donde se ha encontrado concentraciones bajas de Vitamina B-12 la leche materna. ENN 1999, mujeres de edad reproductiva tenian un riesgo de inadecuacion en vitamina C y A.

Factor cultural Tabúes durante la lactancia Santos-Torres (2003) 62% mujeres evitaron frutas y verduras; 20% evitaron leguminosas Finalmente, no puedo hablar de la LM sin hablar del factor cultural. Hay varios tabues durante la lactancia. En un estudio Santos-torres encontraron que creencias de lo que se puede y no puede comer son factores que afectan la dieta durante la lactancia.

Otros nutrientes Desarollo del cerebro del bebé ha impulsado la investigación de dos nutrientes DHA, ácido graso largo Colina Leche materna es una buena fuente de DHA y colina La dieta de la mamá esta muy por debajo de las recomendaciones de ácidos grasos esenciales, omega 3 Proporción de AL: ALA es de 12: 1 (Parra-Cabrera y col 2012) Ac. Linoleico y Ac. Alpha linolenico son los dos acidos grasos esenciales. Proporcion de 3:1 es optimo No hay datos de la adecuacion de la dieta en colina.

Recomendaciones nutricionales para la mama durante la LME Dieta variada en frutas, verduras, nueces, leche, y carnes magras +500 calorias proveniente de la diet (Picciano, 2003) 2000 kcal/dia en los primeros 6 meses Dar un suplemento de micronutrientes no necesariamente ayude la producción o composición de la leche pero puede que ayude a la mamá

Recomendaciones nutricionales para la mama durante la LME Mujeres con reisgo de ingesta inadecuada: NSE bajo Adolscentes Area rural Corto tiempo entre cada embarazo (<24 meses)

Recomendaciones en temas de investigación a futuro Relación entre sobrepeso y lactancia materna Adecuación de la dieta durante la lactancia Patrones de alimentación Estudios etnográficos para entender el factor cultural en esta etapa

Preguntas ¡Muchas gracias!

En general, se ha estimado que las mujeres normalmente pierden 0. 5-1 En general, se ha estimado que las mujeres normalmente pierden 0.5-1.0 kg por mes, pero la perdida de peso no es obligatoria Aún con pesos bajos, se puede mantener lactancia materna completa durante los 6 primeros meses Estatus de la mama influye poco en el volumen de leche

Factores asociados con el volumen de leche materna 1 mes 3 meses IMC 23 (22, 27) 23 (21, 27) % grasa corporal 32 (29, 37) 31 (25, 35) Volumen leche (g/d) 610 (420, 845) 815 (635, 1,115) Se observó una retención de peso promedio de 4.4 kg Al 3er mes, el volumen de leche era menor en mujeres con mayor IMC y porcentaje de grasa corporal En un estudio reciente en Hermosillo por Graciela Caire-Juvera durante la lactancia materna exclusiva; en fue un estudio longitudinal, la tabla muestra medianas y los quartiles. IMC en el post-parto se mantuvo igual, como tambien el porcentaje de grasa. En este estudio algunas mujeres perdieron peso pero en promedio hubo una retencion de peso de 4.4 kg. Y al igual que estudio anterior, en modelos multivariados de regresion que volumen de leche era menor en mamas con mayor IMC y mas %de grasa corporal. No hubieron cambio signifcativos en IMC or porcentaje de grasa calculado usando deuterio Graciela Caire-Juvera y col (2012)