Caso Clínico 3: “Reservoritis Crónica Refractaria” Moderador: Dr Eloy Espin Ponentes: Dra. Cristina Saro Sección Gastroenterología. Hospital Cabueñes-Gijón Dr José Ignacio Rodríguez U. Coloproctología-Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias

Caso Clínico: Mujer de 30 años con diarrea y rectorragias 15 días AF: Madre con colangitis esclerosante primaria y trasplante hepático AP: No hábitos tóxicos Parto vaginal 30 días antes Exploración: abdominal sin hallazgos Tacto rectal: No masas. Restos hemáticos frescos en guante.

Caso Clínico: Colonoscopia: Diagnóstico: Colitis izquierda (distal) E2 Gravedad: severa S3 Tratamiento: CS

Caso Clínico: Curso Clínico: CS Indicación de tratamiento quirúrgico: Colitis ulcerosa izquierda grave refractaria a tratamiento médico Intervención quirúrgica: Colectomía subtotal e ileostomía terminal por laparotomía Postoperatorio inmediato sin complicaciones Anatomía patológica: Enfermedad inflamatoria intestinal tipo colitis ulcerosa en actividad. No afectación de bordes de resección

Caso Clínico: Dos meses después de la intervención quirúrgica Ulcera de rápido crecimiento, de bordes socavados y eritemato-violáceos, dolorosa, en mesogastrio y en torno a estoma Biopsia cutánea y estudio microbiológico (cultivos bacterianos y micológicos) que permitieron descartar otras condiciones ulcerativas cutáneas (ej: vasculitis, úlceras infecciosas, loxocelismo y neoplasias). Diagnóstico: Pioderma gangrenoso en pared abdominal

Caso Clínico: Tras limpieza quirúrgica 15 días después

Tratamiento pioderma gangrenoso: CS Caso Clínico: Tratamiento pioderma gangrenoso: CS

Se indica intervención quirúrgica: Caso Clínico: Seis meses después, corticodependiente, con 60gr de prednisolona/día (CS?). Se indica intervención quirúrgica: Sigmoidoproctectomía con reservorio ileal en J e ileostomía lateral laparoscópica Postoperatorio: Rectorragía con hipotensión que recupera con cristaloides y 2 concentrados de hematíes

Caso Clínico: Reservorios ileoanales laparoscópicos Autor Año Nº pacientes Morbil. Dehisc. AbscesoPelvico Reinterv. Estancia (Días) Kienkle 2005 50 30% ND 8% 18% 12 (7-49) Larson 2006 100 33% 1% 3% 4(3-22) Hasegawa 2007 21 48% 5% 28 (14-72) Zhang 23 22% 0% 4% 9(7-16) Polle 2008 65 25% 6% 14% 9(5-39) Lefevre 2009 82 32% 13(7-45) ND: No disponible

Cirugía Laparoscópica Tiempo: 305 min. (40 primeras) a 267 min (42 siguientes) Conversión: 0-11% Deposiciones: 5.5 /Día Lefevre JH, Bretagnol F, Ouaïssi M, Taleb P, Alves A, Panis Y. Total laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis: prospective series of 82 patients. Surg Endosc 2009; 23: 166-173

Complicaciones Reservorios (*): 1. Quirúrgicas y Mecánicas Dehiscencias anastomóticas (1-2%) Abscesos y sepsis pélvicas (5-20%) Senos del reservorio Fístulas del reservorio Reservoriovaginales (3-17%) Estenosis (11%) Síndromes de asa aferente y eferente Disfunciones sexuales e infertilidad (20%) Trombosis vena porta Prolapso, hemorragia, disfunción esfínter… *:Shen B et al. A proposed classification of ileal pouch disorders and associated complications after restorative proctocolectomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008; 6: 145-158

Complicaciones Reservorios: 2. Inflamatorias e infecciosas Pouchitis (23-46% en 10 años) Cuffitis E. Crohn del reservorio (3-13%) Sobrecrecimiento bacteriano Pólipos inflamatorios 3. Funcionales Síndrome reservorio irritable Anismo Pseudobstrucción 4. Displasia y neoplasia (<0.5%) 5. Sistémicas y metabólicas (anemia, def. VitB)

Reservoritis. Estenosis aferente y anal. Caso Clínico: Tres años después comienza con dolor abdominal y más de 6 deposiciones líquidas diarias. Endoscopia: Reservoritis. Estenosis aferente y anal. Anatomía Patológica:Tejido de granulación en úlcera. Cambios inflamatorios con intenso infiltrado denso linfoplasmocitario y agregados neutrófilos en epitelio superficial

Caso Clínico: RMN

Endoscópico: Dilataciones con balón, consiguiendo 18mm de diámetro. Caso Clínico: Tratamiento: Médico CS Endoscópico: Dilataciones con balón, consiguiendo 18mm de diámetro.

Cirugía en el reservorio ileal Indicaciones para revisión quirúrgica del reservorio: (2900 IPAA´s desde 1981 hasta 2005, 32 reintervenciones + 19 remitidas=51) 1. Mecánicas Estenosis del neoíleon (5EC) del reservorio (2EC) anastomosis (2CU/1EC) Asa eferente larga de reservorio en S (4CU/2EC) Septum del reservorio (3CU) Torsión del reservorio (2CU) Asa intestinal redundante (1CU) Mathis KL et al. Outcomes in patients with ulcerative colitis undergoing partial or complete reconstructivesurgery for failing ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 2009; 249:409-413

Indicaciones para revisión quirúrgica del reservorio: 2.- Infecciosas/Inflamatorias Fístula reservorio-vaginal(4CU/3EC) F. reservorio-sacral (7CU/2EC) F. reservorio-perirectal(2CU/3EC) F. reservorio-pared abdominal F. reservorio-intestino delgado Absceso pélvico Dehiscencia anastomosis (1CU, 2EC) Mucosa rectal retenida

Cirugía: Se mantiene el reservorio en 94% Indicaciones de excisión: Fístula reservorio-perineal (1CU/1EC) F. reservorio-pared abdominal (1CU) F. reservorio-sacro (3EC) Reservoritis crónica grave (1EC) Osteomielitis sacra (1EC)