Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA Control y tratamiento de la diabetes tipo 2 Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA

Diabetes Mellitus Tipo 2 Es una enfermedad progresiva Al momento del diagnostico: * 50% de los pacientes ya tienen complicaciones * 50% de la función de la célula beta ya se ha perdido Con el actual manejo: * 2/3 de los pacientes no alcanzan el nivel-objetivo de HbA1c La mayoría de los pacientes requiere de múltiples fármacos para alcanzar las metas de control glucémico

Prevalencia de las complicaciones de la diabetes en el momento del diagnóstico¹ MICROVASCULAR MACROVASCULAR Enfermedad cerebrovascular 9% Retinopatía 17% Lesión coronaria Infarto 23% Nefropatía 11% Enfermedad vascular periférica 8% Neuropatía 21% 1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

Manejo: Equipo Diabetológico Paciente Médico Enfermero Nutricionista Educador Prof. Ed. Física Podólogo Salud mental Otros especialistas 2) Manejo People with diabetes should receive medical care from a physician-coordinated team. Such teams may include, but are not limited to, physicians, nurse practitioners, physician’s assistants, nurses, dietitians, pharmacists, and mental health professionals with expertise and a special interest in diabetes. It is essential in this collaborative and integrated team approach that individuals with diabetes assume an active role in their care. The management plan should be formulated as an individualized therapeutic alliance among the patient and family, the physician, and other members of the health care team. Any plan should recognize diabetes self-management education (DSME) as an integral component of care. In developing the plan, consideration should be given to the patient’s age, school or work schedule and conditions, physical activity, eating patterns, social situation and personality, cultural factors, and presence of complications of diabetes or other medical conditions. A variety of strategies and techniques should be used to provide adequate education and development of problem-solving skills in the various aspects of diabetes management. Implementation of the management plan requires that each aspect is understood and agreed on by the patient and the care providers and that the goals and treatment plan are reasonable.

Pilares del Tratamiento de la Diabetes Educación Diabetológica Actividad Física Plan de alimentación Medicación Autocontrol

Antidiabéticos orales

ANTIDIABETICOS ORALES A.- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA • Sulfonilureas • Meglitinidas Incretinas B.- FACILITADORES DE LA ACCIÓN INSULÍNICA • Biguanidas • Glitazonas C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA • Inhibidores alfa-glucosidasa

Opciones terapéuticas en la dbt tipo 2 1922 1950 1982-1985 1995 1996 2001 2003 2005-2007 2008 Opciones terapéuticas en la dbt tipo 2

Cualidades del agente antidiabético ideal Tener un potente efecto sobre HbA1c Restablecer la secreción insulínica Frenar deterioro de la célula beta Disminuir la resistencia a la insulina Actuar sobre otros trastornos fisiopatológicos Favorecer la pérdida de peso Tener efectos sobre FRCV Ser seguro Ser económico

INSULINOSECRETORES

MECANISMO DE ACCIÓN DE SULFONILUREAS Hígado Músculo Glucemia Captación muscular glucosa PHG Insulina Glucosa GLUT-4 Glucógeno Glucolisis Ciclo Krebs Gluconeogénesis Glucogenólisis Su Receptor Cierre canal K+ K+ Despolarización Célula b Apertura canal Ca++ Ca++ Secreción insulina Insulina (Ca++) MECANISMO DE ACCIÓN DE SULFONILUREAS

SULFONILUREA 2ª GENERACIÓN VIDA MEDIA (Hs) META- BOLITOS ACTIVOS COMP. (Mg) DOSIS MÁXIMA GLIBENCLAMIDA 5 – 10 + 5 mg 20 mg GLIPIZIDA 2 - 4 - 15 mg GLICLAZIDA 17 60 mg 120 mg GLIMEPIRIDA 24 2 - 4 mg 8 mg

Dosis inicial (mg/día) MEGLITINIDAS Comienzo de acción rápido (30 min) Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas) Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) REPAGLINIDA (NOVONORM- SESTRINE) 0,5-1 16 NATIGLINIDA (STARLIX) 30-60 360 Las meglitinidas, se pueden emplear en IR lev - moderado y ancianos

Incretinas Hormonas secretadas por el aparato digestivo, que liberan insulinas inducidas por nutrientes, cuando son administrados por vía oral GLP-1 (glucagon-like-peptide) - GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)

GLP -1 Producido por células L del intestino y colon El principal estímulo para su secreción es la glucosa Los niveles basales son muy bajos y se incrementan a los pocos minutos de la ingestión de comida Degradado muy rapidamente por la enzima DPP - 4

Acciones de GLP - 1 Apetito Vaciamiento gástrico Síntesis de la insulina Proliferación de células ß Apoptosis de células ß Secreción de insulina Secreción de glucagon Sensibilidad insulinica

INHIBIDORES DE DPP-IV

SECRECIÓN DE INSULINA: EFECTO INCRETINA

Incretinas y tratamiento de DM2 Análogos de GLP–1 Exenatide (Byetta) Liraglutide Inhibidores de DPP–4 Vildagliptina (Galvus) Sitagliptina (Januvia) Saxagliptina (Onglyza)

Nauseas/vómitos - Buena tolerancia Saciedad y peso - Peso neutro Agonistas del receptor de GLP - 1 Inhibidores de DPP - 4 Inyectable - Oral Nauseas/vómitos - Buena tolerancia Saciedad y peso - Peso neutro

INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) ACARBOSA (Glucobay) 150 600 EFICACIA: Menor que sulfonilureas y metformina: Reducción - Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales glucemia basal: 25-30 mg/dl glucemia postprandial: 40-50 mg/dl HbA1c: 0,5 – 1% SEGURIDAD: Problemas GI (30% de los pacientes tratados) Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.

INSULINOSENSIBILIZADORES

Metformina – Mecanismo de acción Producción de Glucosa (HÍGADO) Captación de Glucosa (MÚSCULO) Absorción de Glucosa (INTESTINO) Glucosa Glucógeno Glicolisis Almidón MTF GLUCEMIA - + ? Glucogenólisis Gluconeogénesis

Dosis inicial (mg/día) BIGUANIDAS Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) METFORMINA 500 2550 EFECTOS FARMACOLOGICOS Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial) No afecta la secreción pancreática Mejora el perfil lipídico Disminuye el apetito y el peso corporal FÁRMACO DE PRIMERA LINEA JUNTO A MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS!!

METFORMINA SULFONILUREA SECRECION I. IR PESO HIPOGLUCEMIA A. LACTICA

Tiazolidinedionas Mecanismo de Acción A.GRASOS LIBRES ▼TG.  Reduce la salida glucosa  Aumenta captación de glucosa TZD PPAR CELULAS ADIPOSAS + PEQUEÑAS y SENSIBLES A INSULINA  LIPOLISIS -TNF  GLUCEMIA

Acciones farmacológicas de las TZD Peso corporal Tejido adiposo subcutaneo Sensibilidad a la insulina en musculo Mejora perfil lipidico Hígado graso

Dosis inicial (mg/día) GLITAZONAS Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) ROSIGLITAZONA 4 8 PIOGLITAZONA 15 45 Monoterapia En terapia combinada con metformina o sulfonilurea Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

Información sobre seguridad ASOCIACION MEDICINA EUROPEA (EMEA) SUSPENSION DEL MERCADO!!! FOOD AND DROG AGENCY (FDA) LIMITACION EN EL MERCADO BENEFICIOS SUPERAN LOS RIESGOS COMPRENSION DE RIESGOS ELEGIBILIDAD DE LOS PACIENTES

¿COMO ARMAR EL ROMPECABEZAS DEL TRATAMIENTO DE LA DBT TIPO 2?

CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINA INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico EASD- ADA DM 2 (2006) CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINA SULFONILUREA GLITAZONA HbA1c≥7% INSULINA BASAL Y PRANDIAL + METFORMINA + SULFONILUREA HbA1C>7% Se pasará al nuevo escalón terapeútico si HbA1c > 7% durante 3 meses. HbA1c<7% OK + INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL INCRETINAS

Iniciar tratamiento con 1 ADO Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico Iniciar tratamiento con 1 ADO HbA1c < 7% HbA1c ≥ 7% OK Combinar 2 ADOs HbA1c<7% HbA1c≥7% OK Añadir insulina Combinar 3 ADOs

Conclusiones Una HbA1c ≥ 7% debe ser un llamado de atención p/iniciar ó cambiar un tratamiento Se deben controlar los FRCV(dislipemia, hta, obesidad) más allá del control glucémico Rápida adición de drogas ó transición a nuevos tratamientos cuando los objetivos no se logran Inicio temprano de la terapia insulínica

MUCHAS GRACIAS !