TRATAMIENTO DE LA DIABETES

Presentación del tema: "TRATAMIENTO DE LA DIABETES"— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO DE LA DIABETES

2 TRATAMIENTO DE LA DIABETES
DIETA Educación EJERCICIO INSULINA Los tres factores deben coordinarse para estabilizar la glucemia

3 OBJETIVOS DE CONTROL Control glucémico (discrepancias) ADA IDF
HbA1c < 7% < 6.5% Gl basal y preprandrial < 110 mg/dl Gl posprandial < 180 mg/dl <145 mg/dl Embarazo Hb A1c < 6% basal < 95 mg/dl 1 hora posprandial < 140 2 hs posprandial < 120 Tensión arterial < 130/80 mmhg, 125/75 con proteinuria Control lipidico cLDL < 100 mg/dl, < 70 con CCV cHDL > 40 mg/dl TG < 150 mg/dl Tabaco Abandono total

4 DIETA: OBJETIVOS PRINCIPALES
Mantener un peso y nutrición correctas: Necesidades calóricas ± 500 cals según peso En el embarazo sumar 300 cals Mantener la distribución de hidratos de carbono en cada comida (dieta de raciones) Modificar la ingesta con el ejercicio para mantener la glucemia controlada en equilibrio con la medicación Ajustar la ingesta de lípidos Limitar el consumo de alcohol Reducir el consumo de sal

5 Dieta en la Diabetes Proteinas: 10-20% de calorías (0.8 gr/kg, 0.6 con IR) 50% vegetal y 50% animal Grasas Saturadas: < 10% de las caloría. Colesterol < 300 mg/día Con LDL elevada: < 7% y colesterol < 200 mg/día Poliinsaturadas: < 10% de las calorías Monoinsaturadas mas hidratos de carbono: 60 a 70%. Más si hay hipertrigliceridemia, menos si hay obesidad Hidratos de carbono : % de las calorías Preferentemente complejos Fibras: grs/día (solubles e insolubles) Edulcorantes artificiales libre Fructosa y sucrosa: precaución Sorbitol: (2 cals/gr). Efecto laxante en exceso

6 DIETA EN LA DM Distribución de los hidratos de carbono: Desayuno: 20%
Media mañana: 10% (*) Comida: % Merienda % (*) Cena: % Antes de dormir: 10% (*) No necesaria con la pauta basal/bolo Incrementarlos con el ejercicio Alcohol: Dos raciones/día, con las comidas, peligro de hipoglucemias Sodio: menos de 3 grs/día, con hipertensión o nefropatía menos de 2 grs. Usar dietas de raciones (10 grs de h de c)

7 ANTIDIABETICOS ORALES
Secretagogos: Estimulan secreción de insulina Independiente de glucemia: Sulfonilureas, Meglitinida Dependiendo de glucemia: Análogos GLP1, Inhibidores DPP lV Sensibilizadores a la insulina Disminuyen la resistencia a insulina - Biguanidas, Glitazonas Retrasan la absorción de glucosa: - Acarbosa, Miglitol

8 SULFONILUREAS Tipos: Gibenclamida, glicacida, glipizida, glimeperida
Acción: Receptores SU. Abre canales de potasio en la célula ß. Aumenta la fase precoz de secreción de insulina y la captación muscular de glucosa. - No detiene el fallo de la célula β Uso: Comenzar por dosis bajas y subir la dosis hasta la máxima. Si no se controla, asociar otro ADO o insulina Efectividad: 25% alcanza objetivos en monoterapia - Fallo primario (nunca se controló): 20%, - Fallo secundario: ritmo de 5 a 7% /año. Efectos secundarios: Hipoglucemias, anemia, hiponatremia, leucopenia, aumento de peso Contraindicaciones: Cetosis, embarazo, nefropatía hepatopatía

9 REPAGLINIDA Composición: Derivado del ácido benzoico.
Se une a receptores específicos ligados a canales de potasio Acción: Liberación más precoz y rápida de insulina que las SU Indicaciones: Las de la sulfonilureas. En la que predomina la hiperglucemia postprandrial. Dosis: 0.5 a 2 mgrs antes de cada comida (no si no se come) Eliminación: biliar (no contraindicada en nefropatía) Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos que las SU). Diarreas

10 BIGUANIDAS Metformina (el resto ha dejado de utilizarse)
Acción: Disminuye la neoglucogénesis hepatica Aumento la captación celular de glucosa. Disminuye lipolisis y el apetito. No detiene el fallo de la célula β Eficacia: Control en el 25% de los pacientes. Disminuye la insulinemia, LDL TG, PAI1 y FFA. Reduce glucemia basal 60/80 mg%, la Hba1c 1% Dosis: Comenzar con 375 mg/día (1/2 comp), subir hasta mg/día según efecto y tolerancia Indicaciones: Diabetes con obesidad y resistencia insulina Puede usarse en monoterapia o asociada Contraindicaciones: Nefropatía o hepatopatía. CCV Efectos secundarios: Acidosis láctica (con complicaciones) Intolerancia gástrica o diarreas (34%)

11 TIAZOLIDINEDIONAS Tipos: Rosiglitazona, Pioglitazona Acciones:
- Sensibiliza a insulina. Unión a receptores PPAR aumentando síntesis de LPLasa, glucoquinasa y GLUT. - Reduce apoptosis de la cel β y el amiloide manteniendo la neogénesis. Enlentece el desarrollo de la DM2 Efectividad: Baja glucemia basal y postprandrial 34 mg, baja HbA1c 1 a 1.5%. Baja insulinemia: 50%. Disminuye TG 20%, Aumenta HDL 10% y LDL 15%. Disminuye PAI, aumenta sensibilidad a insulina 60% Responden un 75% de los pacientes Indicación: DM2 con resistencia a insulina Uso en monoterapia o asociado Efectos secundarios: Hepatopatías, anemias, insuficiencia cardiaca (contraindicada)

12 INHIBIDORES DE  DISACARIDASA
Tipos: Acarbosa, Miglitol Acción: Retrasa absorción de glucosa, disminuye el pico postprandial. Eficacia: Desciende glucemia basal 30 mg% y postprandial 50 mg%. Baja HbA1c 0.5 a 1% Indicaciones: Hiperglucemia postprandial Personas mayores Diabetes de comienzo Asociación con otros ADO Efectos secundarios: Molestias intestinales.

13 ACCION DE LOS ADOS (hasta la llegada de los análogos de GLP)
Glinidas aumentan la secreción de insulina de las células ß pancreáticas Metformina disminuye la producción de glucosa hepática Sulfonilureas aumentan la secreción de insulina de las células ß pancreáticas Objetivos farmacológicos de los medicamentos actuales utilizados en el tratamiento de la DMT2 El número de medicamentos antihiperglucémicos que se pueden emplear solas o combinadas, o combinadas con insulina, ha crecido notablemente en los últimos años, e incluye agentes con modos de acción muy variados.1 Estos avances se traducen en un incremento en el número de opciones terapéuticas para la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y una toma de decisiones más complejas para los médicos. El mecanismo de acción más importante de los biguanidas (p. ej, metformina) es una reducción de la liberación de glucosa hepática, principalmente mediante una disminución de la gluconeogénesis, y en menor medida un incremento en la captación de glucosa del músculo esquelético.1 Sulfonilureas (p. ej, glimepirida, glyburide) y meglitinidas (p. ej, nateglinida, repaglinida) estimulan la secreción de insulina de las células β. Las sulfonilureas se unen a receptores específicos en la superficie de la célula lo que causa cambios metabólicos que promueven la exocitosis de los vesículos que contienen insulina. Las meglitinidas también se unen al receptor de la sulfonilurea con efectos similares, aunque con relativa rapidez y un corto efecto estimulatorio.1 Inhibidores de la α-glucosidasa como la acarbosa no tienen como objetivo ningún defecto fisiopatológico de la DMT2. En lugar de ello, actúan inhibiendo la α-glucosidasa y otras enzimas intestinales del ribete estriado responsables de descomponer los oligosacáridos y disacaridos en monosacaridos aptos para la absorción.1 Tiazolidinedionas (p. ej, rosiglitazona, pioglitazona) actúan como sensores de insulina, particularmente en los tejidos periféricos. Se unen a un receptor nuclear específico activo en adipocitos y células de los músculos, promoviendo la expresión de varios genes involucrados en el metabolismo de carbohidratos y lípidos.1 El péptido similar al glucagón (PSG-1) es una hormona incretina liberada por las células del intestino como respuesta a la ingesta alimentaria, que promueve la actividad de los islotes pancreáticos. A diferencia de otros agentes aquí descritos, los GLP-1 análogos (incluida la exenatida) no están disponibles en su forma oral y deben inyectarse.2 Referencias Cheng AY, Fantus IG. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes mellitus. CMAJ. 2005; 172: 213226. Drucker DJ, Nauck MA. The incretin system: glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes. Lancet. 2006; 368: 16961705. Glitazonas aumentan la captación de glucosa en el músculo esquelético y disminuyen la lipólisis en el tejido adiposo Inhibidores de las -glucosidasa retrasan la absorción intestinal de carbohidratos

14 INCRETIN MIMETICOS Concepto de incretina:
La glucosa libera mas insulina por vía oral que por via iv. se atibuye a otros peptidos liberados por el tubo digestivo: GLP 1 (glucagón like peptide 1) y GIP (glucose dependent insulinotropic polypeptide) Fármacos desarrollados: Análogos retardados de GLP1: Vía sbc Exenatide Liraglutide Inhibidores de DPPlV (enzima que degrada GLP1) Sitagliptina, Vidagliptina. Vía oral

15 EFECTO INCRETINA: RESPUESTAS A LA GLUCOSA ORAL E INTRAVENOSA
prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada 50 100 150 200 –30 30 60 90 120 180 210 Tiempo (min) 400 50 g glucosa 300 Glucosa en plasma (mg/dL) Insulina en plasma (pmol/L) 200 100 Prueba de un "efecto incretina" gastrointestinal: diferentes respuestas a la glucosa oral e intravenosa En esta diapositiva se presentan los datos del mismo estudio, que muestran los niveles de glucosa e insulina en plasma en respuesta a una infusión de glucosa intravenosa (IV) euglucémica (diseñada para mimetizar el perfil que se consigue con la sobrecarga oral de glucosa) superimpuesta en los niveles posteriores a la sobrecarga de glucosa oral de 50 gr.1 El gráfico de la izquierda muestra los niveles de glucosa en sangre en respuesta a la sobrecarga oral de glucosa en comparación con la infusión de glucosa intravenosa pareada, que demuestra incrementos idénticos en esencia y descensos en los niveles de glucosa en plasma. Sin embargo, las respuesta secretora de insulina (células β) fueron radicalmente opuestas, como ilustra el gráfico de la parte derecha. Mientras que la prueba oral fue seguida de un incremento robusto de los niveles de insulina en plasma, la secreción de insulina posterior a la infusión intravenosa euglucémica fue radicalmente inferior. Esta diferencia se atribuye a la actividad de las incretinas, segregadas en respuesta a la presencia de comida en el conducto gastrointestinal y no a la administración parental de glucosa. Por ello, el efecto incretina se refiere a la diferencia de la magnitud de la secreción de insulina observada después de la ingestión de glucosa, en comparación con la observada después de una infusión intravenosa euglucémica (la parte sombreada en el gráfico de la derecha). Estos hallazgos sugieren que la incretinas, y no solamente la acción directa de la glucosa, afectan a la respuesta secretora insulínica. Referencia Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498. –30 30 60 90 120 150 180 210 Tiempo (min) Oral IV Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498. 15

16 INCRETIN MIMETICOS (Análogos del GLP1)
Acciones: - Aumentan la secreción de insulina (transcripción) dependiente de glucosa (no hipoglucemias) - Retrasan la evacuación gástrica - Inhiben la secreción de glucagón - Reducen la apoptosis de la célula β y favorecen su proliferación. Retrasa la evolución de la diabetes - Controlan el peso Administración: Vía subcutánea - Exenatide (Byetta): dos veces al día - Liraglutide: una vez al día Eficacia: Según niveles de HbA1c, 1.5%

17 INHIBIDORES DE DPPlV Concepto:
La enzima DPPlV es una proteasa que reduce la vida media de la GLP1 nativa a dos minutos. Este grupo de fármacos aumenta su vida media Acción: - Favorecen la proliferación de cel β - Aumentan la secreción de insulina Tipos - Sitagliptina (Januvia): 100 mg oral/día (1dosis) asociado a metformina o SU - Vidagliptina Eficacia: Baja HbA1c 1% (según HbA1c previa)

18 ALGORRITMO DE TRATAMIENTO EN LA DM2
Diagnostico Cambio en los hábitos de vida + metformina No HbA1c ≥ 7% Si Añadir insulina basal (más efectivo) Añadir sulfonilurea (menos caro) Añadir glitazona (no hipoglucemias) No HbA1c ≥ 7% No HbA1c ≥ 7% No HbA1c ≥ 7% Si Si Si Añadir insulina basal Intensificar tratamiento con insulina Añadir glitazona (no hipoglucemias) Añadir sulfonilurea HbA1c ≥ 7% No No HbA1c ≥ 7% Si Añadir insulina basal o terapia intensiva con insulina Si Terapia intensiva con insulina + metformina +/- glitazona

19 INSULINAS Comienzo Pico Duración
Análogos rápidos: /15 min /90 min hs (lispro, aspártica glulisina) Rápida m hs hs NPH h hs /14 hs Análogos lentos h No hs (arginina y levemir ) Mezclas de lispro o rápida con NPH (25/75, 30/70, 50/50) La variabilidad del efecto de la NPH es 15% y de los análogos lentos es del 5% ) El punto de inyección de insulina debe rotarse Los análogos rápidos se ponen inmediatamente antes de comer y pueden modificarse según contenido de H de C de la comida La duración de la insulina determir varía según la dosis

20 INSULINIZACION EN LA DM1
Una dosis de análogo lento antes de dormir, mas análogo rápido antes de cada comida (0.4 U/kg de peso siendo el 50% el análogo lento). análogo rápido análogo lento Mezcla antes de la comida y cena mas rápida (o mezcla) antes del almuerzo (0.4 U/kg de peso del paciente de las cuales 50%, 20%,30%) Por último, esta sería la forma de cambiar la pauta terapéutica, cuando se necesario. Esperamos que este taller les haya resultado útil y ameno. efecto del análogo rápido efecto de la NPH

21 INSULINIZACION EN LA DM2 (consenso ADA /EASD 2006)
Comienzo: NPH al dormir o prolongada al dormir o levantarse. 10 unidades o 0.2 u/kg Medir glucemia basal diaria. Subir 2 u cada 3 días si glucosa >130 mg/dl. Subir 4 u si es > 180 mg/dl Si hipoglucemia o ayunas < 70 , bajar dosis nocturna 4u, o 10% si dosis era > 60 u/día HbA1c > 7 % en 2-3 meses Si No Si basal mg/dl medir glucosa precomida, cena y antes de dormir. Añadir 2ª dosis si es necesaria 4 U y subir cada 3 días hasta alcanzar objetivo Seguir igual. Hacer HbA1c cada 3 meses Precena alta Añadir NPH en Desayuno o Rápida en comida Precomida alta Añadir rápida en desayuno Si antes de acostarse alta, añadir rápida en cena No HbA1c >7 % en 3 meses Si Volver a medir antes de las comidas, si está alta puede necesitar otra dosis. Si HbA1c continúa alta, medir postprandrial (2 hs) y ajustar rápida precomidas

22 MODIFICACION DE LA DOSIS DE INSULINA
Gradual hasta conseguir objetivo (ADA). Es conveniente personalizar los objetivos de control Cambiar la dosis según glucemia capilar repetida Hacer perfiles domiciliarios de glucemia (Antes y 2 hs tras las comidas, y alguna de madrugada) Modificar la insulina si no hay irregularidad en la dieta o ejercicio. - La rápidas según las glucemias postprandiales - Las intermedias (NPH) o lentas (arginina) según las glucemias preprandiales

23 MODIFICACION DE LA DOSIS DE INSULINA
Glargina: Subirla o bajarla (1/4 unidades) según las glucemias preprandiales (si la glucemia antes de la cena esta elevada y el resto no, ponerla en desayuno o o tras el almuerzo) Análogos rápidos en desayuno, comida y cena. Subir de una en una unidad si la glucemia tras comida > 145 mg/dll Mezclas de NPH más rápida: Según glucemia previa a desayuno y cena. La proporción de la mezcla dependerá de las glucemia tras el desayuno y cena. Si la glucemia tras el almuerzo > 145 poner la tercera dosis (rápida o mezcla) NPH Según glucemia antes del desayuno y cena. Antes de subir la de la cena descartar la hipoglucemia nocturna Si hay fenómeno del alba, retrasar la dosis nocturna

24 COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Hipoglucemia (< 60 mg% en sangre capilar). Hora de riesgo: Antes de la comida y de madrugada. Fenómeno Somogy: Rebote hiperglucémico tras hipoglucemia nocturna Edema insulínico: transitorio. Aumento de peso Alergia insulínica: Suele ser local. Las generalizadas son el 1% de las totales. Resistencia a insulina (necesidades > 200 U/día). Por Acs, obesidad, enfermedades asociadas, cetosis Lipodistrofia: Atrofia o hipertrofia en lugar de inyección

25 SITUACIONES PARTICULARES
Fenómeno del alba: Elevación de glucemia a partir de las 06 hs (suben las hormonas contrainsulares). Es más frecuente en jóvenes Diabetes inestable: Alterna hipoglucemias con hiperglucemias y cetosis. Más frecuente en: - Adolescentes con alteración en el comportamiento - Neuropatía diabética (diarreas) Hipoglucemias inadvertidas: El paciente no nota la hipoglucemia (no tiene síntomas adrenérgicos). Es mas frecuente con neuropatía diabética o control muy estricto. Se debe reducir el grado de control para recuperar la percepción de la hipoglucemia

26 OTROS TRATAMIENTOS PARA LA HIPERGLUCEMIA
DM1 - Bomba de infusión de insulina (con o sin sensor de glucemia) - Trasplante de páncreas Islotes (experimental) Completo (con o sin riñón) - Tratamiento inmunosupresor: Anti CD (experimental) DM2 - Cirugía bariátrica (pérdida drástica de peso)

27 Efecto de la intervención multifactorial
en la DM2 (para alcanzar objetivos) Eventos CCV Muerte total Hiperlipemia: Hipercolesterolemia: Estatinas Hipertrigliceridemia: Fibratos HDL bajo o TG altos: Ac Nicotinico Hipertensión: Fármacos de 1ª línea IECA o ARA II Antiagregación (100 mg de ac salicilico) Dejar el tabaco Ejercicio