Servicio de Reumatología del Sanatorio Allende y Hospital Córdoba. OSTEOPOROSIS Servicio de Reumatología del Sanatorio Allende y Hospital Córdoba.

DEFINICIÓN: Es la disminución de la masa ósea por unidad de volumen en relación con la normal para una determinada edad, sexo y raza, manteniéndose inalterada la estructura orgánica y el contenido mineral Concepto de normalidad

DEFINICIÓN La osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas.

HUESO NORMAL CORTICAL: En diáfisis de huesos largos, homogéneo y muy resistente. Tiene un periostio y un endostio que es una delgada lámina osteogénica formada por osteoblastos TRABECULAR: Es una malla de pequeñas espículas, las sup. de las trabéculas tienen endostio, es responsable del remodelado

DEFINICIÓN: Según consenso NIH Es un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la resistencia ósea y la predisposición de la persona a incrementar el riesgo de fractura Concepto de normalidad

Resistencia ósea Densidad ósea: Expresado en gramos de mineral por área o volumen (determinado en el individuo por el pico de masa ósea menos la pérdida) Calidad: Arquitectura, turnover, daño acumulado (microfracturas) y mineralización.

1994 según OMS: Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis grave Mujer adulta blanca joven!!!!!!!!

Osteoporosis. Importancia Es un problema de salud pública a nivel mundial El centro de la problemática son las FRACTURAS Afecta más de 200 millones de personas Se calcula que el 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas desarrollarán la enfermedad

Epidemiología en Argentina Estudios realizados en la Argentina utilizando densitometría axial en 2 sitios anatómicos (columna y cadera), revelan que una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años de edad son normales, 2 de cada 4 tienen osteopenia y 1 de cada cuatro tienen osteoporosis en por lo menos un área esquelética (columna lumbar o cuello femoral).

EPIDEMIOLOGÍA Edades avanzadas: Vertebrales: 1/5 de las mujeres de más de 50 años; 1/3 de las mayores de 65 y ½ de las mayores de 85. Cuello de fémur: 90% después de los 70 a El riesgo de por vida para fractura de cadera es 15% en la mujer y 5% en el hombre Son dos veces más frecuentes en la mujer

Fracturas de Cadera en Argentina: Ocurren anualmente 298 fracturas por 100.000 mujeres mayores de 50 años 117 fracturas cada 100.000 varones > 50 a. Cociente hombre / mujer 2,5

Impacto de la osteoporosis social y económico Para fractura de cadera: 1/3 de los pacientes van a geriátricos 1/5 mueren en el primer año Incremento de las dificultades para cumplir actividades de la vida diaria 1/3 vuelven a las actividades previas Miedo, ansiedad y depresión

¿Cómo varían los riesgos? ¾ de todas las fracturas de cadera ocurren en mujeres blancas posmenopáusicas Las mujeres pierden más hueso en los primeros años luego de la menopausia En hombre y perimenopáusicas buscar causas secundarias

¿Cómo varían los riesgos? Niños y adolescentes: Prematuros Bajo peso Corticoides Malaabsorción Hipogonadismo Anorexia nerviosa

¿Cómo varían los riesgos? Geriátricos Edad Función física Disminución de la fuerza muscular Disminución de la nutrición Disminución de la cognición Demencia Medicación

Osteoporosis Intervienen dos variables: Pico de masa ósea logrado Rapidez de la pérdida ósea

Factores implicados en la formación y el mantenimiento esqueléticos Genéticos Nutricionales: Calcio:800 mg/día en niños de 3 a 8 años, 1300mg para niños y adolescentes de 9 a 17 años, adultos 1000 a 1500 mg/día Ejercicio Esteroides gonadales Hormona de crecimiento

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA MASA ÓSEA Edad avanzada Menopausia (pierde 2 a 3% / año) Pico de masa ósea bajo Otros: Delgadez, déficit nutricional, sedentarismo, algunos tratamientos, enfermedades, exceso de alcohol y tabaco, otros Las fracturas se producen por un factor interno que es la fragilidad ósea aumentada y uno externo que sería el traumatismo o sobrecarga. La fragilidad ósea está dada por la disminución de la masa ósea y por alteración de su calidad. Tratamientos: Glucocorticoides, heparina, anticonvulsivos y alimentación parenteral.

Etiología de las fracturas Aumento de la fragilidad: Disminución de la masa ósea Disminución de la calidad del hueso.

Mecanismos patogénicos Hormonas sexuales Paratohormona Disminución de la capacidad de síntesis de la 1,25(OH2)D3 Factores locales: IGF 1, IL-1, IL-6, FNT, Factor estimulante de colonias GM

OSTEOPOROSIS: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Asintomática Fracturas: Las vertebrales preferentemente se localizan en D9 y hacia D12 y L1 Umbral de fractura: 2 DE debajo de la mujer premenopáusica (90% de los ptes con fractura de cadera)

Clasificación: Primaria: Tipo I y II Secundaria

Enfermedades que causan disminución de la DMO Trastornos de la conducta alimentaria Osteomalacia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de Cushing Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo

Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Insuficiencia renal crónica Litiasis renal, hipercalciuria Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas) Síndrome de malabsorción Enfermedad celíaca Gastrectomía

Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Artropatías inflamatorias crónicas Mieloma múltiple Enfermedades hematológicas crónicas Neoplasias hematológicas Diabetes tipo 1 Osteogénesis imperfecta Alcoholismo Inmovilización prolongada (más de 3 meses)

Drogas que causan disminución de la densidad ósea Corticoides a cualquier dosis Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH Análogos de la GnRH Antiandrógenos Inhibidores de la aromatasa Anticonvulsivantes

Drogas que causan disminución de la densidad ósea Anticoagulantes Furosemida

Indicaciones de la DMO Mujeres mayores de 65 años Mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo Adultos con una fractura por fragilidad Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea Hombres mayores de 70 años.

Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO Historia personal de fracturas Antecedente de fracturas en familiares de 1° grado Enfermedades asociadas Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años) Carencia de estrógenos en la premenopausia

Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 kg) o trastornos de la conducta alimentaria Ingesta de corticoides u otras drogas Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios) Transplante de órganos

Usos clínicos de la densitometría Predicción del riesgo de fracturas: A menores valores densitométricos mayor riesgo de fracturas El valor de la cadera es más predictivo para cadera pero sirve para todas las áreas

Usos clínicos de la densitometría Hay factores de riesgo independientes de la DMO. Ej: Una mujer que tuvo fractura vertebral previa tiene 4 veces más probabilidad de una nueva fractura

Técnicas para valorar la masa ósea Dual-Energy X-ray absorptiometry (DEXA): Usada para cadera, columna y total. Basado en la cantidad de energía R X absorbida por el calcio (Cantidad mineral ósea) Relacionado con el volumen de hueso (densidad mineral ósea)

Técnicas para valorar la masa ósea La cadera es un buen predictor de fractura tanto de cadera como de otros sitios y no está afectada por la artrosis, la columna sí. La DMO permite explicar el 70% de la resistencia ósea

DENSITÓMETRO

Terminología Z Score: Es el número de DS sobre o debajo el promedio de BMD para personas de la misma edad T Score: Es la comparación con el adulto joven Ojo con hombre y no blancos

Técnicas para valorar la masa ósea Densitometría periférica: En la muñeca o en el tobillo, por DXA o SXA Más económico pero menos predictivo para fracturas

Técnicas para valorar la masa ósea Tomografía computada cuantitativa Estudia al hueso en 3 dimensiones pero aún no se sabe cuan predictivo es este método para fracturas, informa en g/cm3 Tiende a sobrediagnosticar Es más costosa Expone al paciente a mayor dosis de radiación

Técnicas para valorar la masa ósea Ultrasonido cuantitativo Puede evaluar la calidad ósea pero se discute si mide sola la mineralización o si también evalúa la microarquitectura o las propiedades biomecánicas del tejido óseo Se realiza en tibia o calcáneo No irradia al paciente

Técnicas para valorar la masa ósea Ventajas de los equipos periféricos: Menor costo Portabilidad Menor dosis de radiación ionizante Útil para screening

Técnicas para valorar la masa ósea Limitaciones de los equipos periféricos: Falta uniformar criterios para el diagnóstico de osteoporosis Un valor bajo debe confirmarse con DMO axial No debe usarse para monitorear la respuesta a tratamientos

Sitios a medir Columna anteroposterior y fémur Antebrazo no dominante (cuando la columna o el femur no puedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en pacientes muy obesos) Fémur: cuello femoral o fémur proximal total

Clasificación de los Valores de DMO Normal hasta - 1 Osteopenia : < - 1 hasta - 2,5 Osteoporosis: < - 2,5 Osteoporosis severa: < - 2,5 más la presencia de fractura En las mujeres premenopáusicas y en los niños se toma en consideración el Z-score (en relación con igual edad y sexo) para la evaluación densitométrica; se considera normal hasta -1.

Diagnóstico Radiografía: Indispensables Detectan factores de error en informes densitométricos

Diagnóstico Laboratorio: Laboratorio de metabolismo mineral: Calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesiuria Dosaje de PTH y 25-hidroxivitamina D

Diagnóstico Laboratorio de remodelamiento óseo: indica el grado de recambio del hueso Marcadores de formación: Fosfatasa alcalina, osteocalcina Marcadores de resorción: desoxipiridinolina o los telopéptidos del colágeno I – C terminal (crosslaps) o el N – Terminal (NTX)

PREVENCIÓN: Prevención: Revertir los factores de riesgo que sean modificables

PREVENCIÓN:

PREVENCIÓN Ingesta láctea Otros nutrientes Actividad física Exposiciones al sol: 2 o 3 veces por semana

PREVENCIÓN: Vitamina D: A las personas mayores de 65 años que permanecen dentro de su casa. El nivel sérico seguro es > de 30 ng/ml Evitar el tabaco Prevención de las caídas: Defectos sensoriales, enfermedades neurológicas, artropatías, drogas, casa, animales, etc

TRATAMIENTO El objetivo es reducir la incidencia de fracturas osteoporóticas Son factores predictivos independientes para fracturas: edad, antecedentes personales de fractura, la DMO, antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado.

Recomendaciones de la SAO Iniciar tratamiento a: Mujeres posmenopáusicas con una fractura osteoporótica previa Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, con uno o más factores de riesgo (además de la menopausia), y que tengan un T-Score menor o igual a –2 por DXA de una región esquelética axial

Recomendaciones de la SAO Mujeres posmenopáusicas sin fracturas previa, sin factores de riesgo, con un T-Score -2,5 por DXA Mujeres premenopáusicas y varones con osteoporosis Pacientes que reciben terapia con corticoides crónica. Se recomienda iniciar tratamiento con valores de T < o = -1,5

OPCIONES FARMACOLOGICAS

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Los bifosfonatos, especialmente alendronato, risedronato e ibandronato son de primera línea en mujeres postmenopáusicas, osteoporosis inducida por corticoides y varones. Alendronato durante 3 años reduce la incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y muñeca en un 50% en pacientes con fracturas previas.

OPCIONES FARMACOLÓGICAS NNT: 45 para evitar una fractura vertebral por año y 270 para evitar una fractura de cadera Los bifosfonatos administrados por vía intravenosa deben considerarse como segunda línea de tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas

OPCIONES FARMACOLÓGICAS CALCITONINA: El PROOF ha demostrado que la calcitonina de salmón por vía nasal a dosis de 200 UI/día reduce significativamente las fracturas vertebrales Es la primera línea de tratamiento del dolor asociado a fractura vertebral aguda.

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Terapia de reemplazo hormonal: Es de primera línea si la paciente presenta: Síndrome climatérico Atrofia genitourinaria Menopausia precoz o temprana espontánea o quirúrgica Intolerancia digestiva a los bifosfonatos

OPCIONES FARMACOLÓGICAS La TRH reduce el riesgo de fracturas vertebrales clínicas y fracturas de cadera en 34%, y el riesgo de otras fracturas osteoporóticas en 23% La tibolona no demostró eficacia anti fracturaria

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Moduladores selectivos del receptor estrogénico: Raloxifeno Demostró eficacia en prevención de fracturas vertebrales en postmenopáusicas, aunque no todavía en fracturas extravertebrales. Dosis: 60 mg

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Flúor: No hubo una demostración indudable de su efecto antifractura

OPCIONES FARMACOLÓGICAS PTH RECOMBINANTE: Demostró ser eficaz en la prevención de fracturas (65% y 53% luego de 18 meses) No debe usarse en forma combinada con bifosfonatos

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Calcio y Vitamina D: No deben ser usados como único tratamiento

¡MUCHAS GRACIAS!