ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO La situación tiene tres connotaciones: 1.-TEMPORAL ( Corta duración) 2.-PRONOSTICA ( Riesgo vital)) 3.- DESAFIO Al CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA PROFESIONAL.

ABDOMEN AGUDO DEFINICION: Síndrome doloroso abdominal de inicio súbito o brusco con sintomatología local y/o general que se presenta en una persona sana y en otros casos constituye una complicación de un paciente crónicamente enfermo. NO más de 1 semana. “URGENCIA ABDOMINAL DE ETIOLOGIA DIVERSA”.

ABDOMEN AGUDO Frente a un Abdomen Agudo se debe tener en cuenta TRES PARAMETROS: 1) Precisar diagnóstico diferencial entre abdomen agudo médico y quirúrgico. 2) Actuar lo más rapidamente si es quirúrgico. 3) Tratar de precisar el diagnóstico etiológico con exactitud.

ABDOMEN AGUDO DOLOR ABDOMINAL: Es la sensación subjetiva de una transmisión-> al sistema nervioso central de un estímulo periferico. Por fibras aferentes sómaticas y viscerales Pero cuya percepción es muy variable por factores: edad, orgánicos, experiencia, analgésicos, ansiedad,etc. T7 A L2 (cicatriz umbilical t10)

ABDOMEN AGUDO TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL: PARIETAL O SOMATICO: Se aprecia en el sitio correspondiente al sector afectado alterando la tensión de los musculos de la pared abdominal ( contractura). Ej. Típico Pto. de Mac Burney. Es llevada por fibras cerebroespinales del peritoneo parietal y el mesenterio. Constante,Estable, Localizado.

ABDOMEN AGUDO B) VISCERAL: Se origina por tracción de mesos, distensión o espasmo de un órgano, compromiso mucoso por transmisión mediante nervios autónomicos y de allí a las raíces posteriores de la médula . Como es bilateral se siente en la línea media. Ej. Dolor inicial de la apendicitis. Calambre, Retortijón,Paroxismal,relacionado con peristalsis, gases,pobre localización.

ABDOMEN AGUDO C) REFERIDO O VISCEROPARIETAL: Intervienen vías nerviosas esplácnicas y espinotalámicas que se inician por compromiso visceral y se percibe en en zonas superficiales del cuerpo cuya inervación sómatica parte del mismo segmento medular. Ej. Signo de Kher

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO: ABDOMEN AGUDO MEDICO : Para algunosDolor abdominal Inespecifico. Engloba a todos los cuadros MEDICOS de dolor abdominal que simulan cuadros quirúrgicos. Donde los signos de irritación peritoneal es provocado por un mecanismo reflejo SIN COMPROMISO INFLAMATORIO DEL PERITONEO o sea sin tener sustrato órganicoPeritonismo.

ABDOMEN AGUDO El PERITONISMO pueden tener causa ORGANICA o FUNCIONAL y su origen puede ser: ABDOMINAL: Ej. Hematoma del musculo anterior del abdomen,desgarro de los musculos oblicuos, adenitis mesentérica, hepatitis, absceso hepatico no roto,infección urinaria, EPI, retención urinaria,dilatación aguda gastrica, gastroenteritis,Fiebre Tifoidea,Parasitismo intestinal,etc. Algunos pueden progresar a peritonitis.

ABDOMEN AGUDO ORIGEN DE LOS PERITONISMOS: EXTRABDOMINAL: Ej. Herpes Zoster, afecciones pleurales, pulmonares, tuberculosis , IMA, Pericarditis, Aneurisma disecante de aorta, Drepanocitosis,etc. SISTEMICO :Ej. Porfiria, Precoma diabético, Tetania, Intoxicación por plomo, talio, arsénico, Uremia, Leucemia, Hemocromatosis, Hiperlipemia, Púrpura, Paludismo, Drogadicción, etc.

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO: Es el cuadro de dolor abdominal acompañado de síntomatología local o general cuya resolución es necesariamente quirúrgica. Causa intrabdominal siempre. Impropiamente sinónimo de peritonitis. INFLAMATORIO (60%) Clasificación OBSTRUCTIVO (30%) HEMORRAGICO (10%) (Traumático, Ginecológico,Urológico,etc).

Abdomen Agudo Quirúrgico INFLAMAT. OBSTRUCT. HEMORRAG. Apendicitis Por bridas H.D.A Colecistitis P.Adherencias H.D.B. Diverticulitis Hernias Trauma Abd. Pancreatitis Vólvulos Enf. Vascular Ulc.Pep.Com. Cáncer Embarazo E.R Salpingitis Cuerpos extrañ. Quistes Hemorrágicos Colangitis Intusucepción Les.Visc. Sólida

ABDOMEN AGUDO DIAGNOSTICO: Descansa en la recolección de datos de la Historia Clínica y el Examen Físico. 70% de Diagnóstico con la Historia Clínica 90% de Diagnóstico con Historia Clínica y Examen Físico. 50% Dx Errado del Primer Médico; exactitud del diágnostico Clínico en urgencias 65%. 1/3 Formas clínicas atípicas

ABDOMEN AGUDO “Es la mano del cirujano y su intuición clínica lo que determinará el diagnóstico”. “Los estudios complementarios quedan completamente eclipsados ante el juicio clínico”.

ABDOMEN AGUDO “Los síntomas del abdomen agudo no se cuentan sino se pesan”. (Mondor)

ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS: Datos básicos edad y sexo. Historia actual, pasada, familiar,antecedentes médicos. Dolor es el síntoma protagónico. (48 hs->QX) Sitio inicial y actual : Localización. Factores agravantes y atenuantes Duración y evolución en el tiempo Carácter dolor Irradiacón e Intensidad – Epísodios anterior. Otros síntomas agregados (anorexia,etc)

ABDOMEN AGUDO LOCALIZACIÓN (Gnl. es difuso antes de loc. en la zona--> órgano afectado). DOLORES EN HIPOC. DERECHO: Patología de las Vías Biliares (38%) Patología Hepática y ángulo hepático del colon Ulcera duodenal y prepilórica Inflamación del Pancreas Tumor de Pancreas Apendicitis Altas

ABDOMEN AGUDO DOLORES EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO: Típicas de patologías pancreáticas (inflam. y tumorales) Ulceras de pared posterior del estómago Patología Ángulo esplénico del colon Patología de Bazo – Absceso Subfrénico Hernia Hiatal

ABDOMEN AGUDO DOLORES EN EPIGASTRIO: Gastritis Ulcera Gástrica Hernia Hiatal Angina de pecho Infarto de Miocardio Pericarditis

ABDOMEN AGUDO DOLORES EN EL MESOGASTRIO: Todas las patologías de intestino delgado y grueso Patologías Vasculares Abdominales (aneurisma, trombosis, embolia) Hernia Umbilical Coma diabético, uremia Porfiria Tetania

ABDOMEN AGUDO DOLORES EN FOSA ILIACA DERECHA: Apendicitis Aguda (78%) Hernias Cólico por Cálculo Renal Patología Vesical Patología Ginecológica y Obstetrica

ABDOMEN AGUDO DOLORES EN FOSA ILIACA IZQUIERDA: Diverticulitis (23%) Transtornos funcionales del colon izquierdo Enfermedades renales y vías urinarias Patología Ginecológica y obstetrica DOLOR EN FAJA O CINTURÓN:Pancreatitis DOLOR EN HIPOGASTRIO: EPI, aneurisma.

ABDOMEN AGUDO FORMA DE APARICION Y DESARROLLO DE LA VELOCIDAD DEL DOLOR: 1.-INSTALACION BRUSCA O SUBITA (INSTÁNTANEO) por 3 MECANISMOS: Perforación libre (Ulcera Péptica) Ruptura (Aneurisma, Absceso,Embarazo E.) Infarto (Órgano intrabdominal)

ABDOMEN AGUDO 2.-DOLOR DE COMIENZO RÁPIDO (alcanza mayor intensidad en 1 hora o decenas de minutos).Se debe a : Perforación restringida: Ulcera gastroduodenal, diverticulitis de colon. Obstrucción: Intes. Alta, Sist. Biliar y Renoureteral. Torsión: Quiste de ovario,cordón espermático,etc Inflamación: Apen- Colecis-Diverticulitis,etc Ruptura: Embarazo Ectópico

ABDOMEN AGUDO 3.-DOLOR DE INSTALACIÓN GRADUAL (demora en llegar a la cúspide varias horas 12, 24 y tal vez más): Apendicitis Aguda (forma más común) Hernia Estrangulada Oclusión Intestinal Baja Colecistitis Aguda Diverticulitis Absceso Intrabdominal.etc,etc.

ABDOMEN AGUDO CARÁCTER e INTENSIDAD del DOLOR: 1.- COLICO O CALAMBRE (Por contracciones espasmódicas de órganos huecos). 2.- ARDOR O URENTE (Por irritación de la mucosa del esófago, estómago o duodeno) 3.- CONTINUO O CONSTANTE (Peritonitis,patologías visceras sólidas y avanzados de huecas, Pancreatitis). 4.- PENETRANTE O TEREBRANTE (Tipo hincada Perforación).

ABDOMEN AGUDO IRRADIACION DEL DOLOR (escápula,hombro, escroto) CAMBIO DE POSICION( ej.Cronología Murphy) CONDICIONES QUE LO EXACERBAN O ALIVIAN y RELACION TEMPORAL SX: Comidas, Posturas, Medicamentos, Vómitos, Defecación, Tos, Actividad. INVESTIGAR LAS 4 SALIDAS DEL CUERPO (boca,ano, vagina y uretra).

ABDOMEN AGUDO Consignar datos de: Alergias Medicamentos que consume o ha tomado previo al dolor. Enfermedades Previas: cardiovasc.,DM,TBC, dolor semejante, intervenciones previas,etc Ultima comida – deposición: caracterís. Eventos que precedieron al inicio de la enfermedad (ingestión de licor, aines, grasa,etc)

ABDOMEN AGUDO EXAMEN FISICO: Completo, Minucioso y “Repetido”. Estado General: Ánimo,actitud, posición, FV, Color, Llenado capilar, etc. EXAMEN DEL ABDOMEN: “Es un arte”. 1.-INSPECCION, 2.- AUSCULTACION 3.-PALPACION , 4.- PERCUSION 5.- TEST ESPECIALES, 6.- TACTOS (R-V) (ej.Tos por comando, ptas de pie,etc)

ABDOMEN AGUDO INSPECCION: Forma y coloración (hernias, masas,etc) Ausencia o presencia de cicatrices Distensión (Parcial- Total) Movimientos de la Pared abdominal Ingurgitación venosa Peristaltismo visible

ABDOMEN AGUDO AUSCULTACION: (5 ruidos x minuto) Ruidos Intestinales (tono y frecuencia) PALPACION: (Peritonismo- Abd. Vencidos). Sensibilidad Dolorosa (GUÍA AL CIRUJANO) Defensa Muscular Voluntaria Contractura Muscular Involuntaria - Rigidez Signos Especiales: Rebote- Hernias-Escroto PERCUSION:Timpanismo-Matidez P.Percusión

ABDOMEN AGUDO EXAMENES AUXILIARES: Indicaciones precisas: Pacientes que deben ser intervenidos. Situación de duda diagnóstica. Manejar alto riesgo de algunos pacientes (EKG,Glucosa, Rx Torax, Urea, Creatinina, edades extremas).

ABDOMEN AGUDO EXAMENES AUXILARES: G. S.y Fc.Rh Hemog. Hct. Hb–Ex de Orina-GUC-Na,K,Ca. Amilasa y Lipasa- F. Hepática-beta hCG – Gasometría- alt. Coagulación. Radiografia Simple de Abdomen Ecografia- TAC (Gamagrafía- Arteriografía) Intubación con SNG y Vesical Paracentesis,Culdocentesis-Lavado Peritoneal Laparoscopía (aclara dx 86% y evita Laparatomía innecesaria 57%).

ABDOMEN AGUDO Trampas de la Amilasemia: (OTROS ORIG.) Patología de glándulas salivales Patología ginecoobstétrica: Ruptura de embarazo éctópico. - Toma de opiáceos Ulcera péptica perforada - Peritonitis Isquemia e infarto de intestino delgado Obstrucción Intestinal con estrangulación Colecistitis aguda – Trombosis mesenterica 3 a 4 veces ->PANCREATITIS (>2000)

ABDOMEN AGUDO RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: De Pie (niveles hidroaereos->nivel de Obst.) De decúbito dorsal o supino De decúbito lateral izquierdo- r. horizontal Gas intraluminal o extraluminal o dentro de órg.sólidos,estruc. normal,masas,litos,etc DE TORAX: ( hemidiafragmas) Neumoperitoneo(Jobert), Signo del lig. Falciforme visible, aire en espacio de Morrison). Lateral más beneficiosa.

ABDOMEN AGUDO ECOGRAFIA:Controversia en utilidad (Ileo -). 1.-Patología Ginecólogica y obstétrica 2.- Colecistitis Aguda (95-99%) y Enf. Hepatobiliar. 3.- Cólico Renal – Invaginación Intes. 4.- Apendicitis Aguda (Plastrones y liq. libre) 5.- Pancreatitis 62% (TAC 98%) 6.-Patología Vascular y Esplénica 7.- Traumas Abdominales

ABDOMEN AGUDO TOMOGRAFIA COMPUTADA: 95% de precisión, la más especifíca. Hemodic. Estab. Traumas P. y no penetrantes (Retroper.) Enf. Hepatobiliares (abscesos-colangitis) Enfermedades de Bazo (abscesos – infartos) Pancreatitis, Perf. Intestinales no dx, Obst. Desordenes Vasculares – Abscesos y Colecc Apendicitis Aguda Atípica.

Abdomen Agudo LAPAROSCOPIA:Diagnóstica y Terapéutica. Paciente hemodinámicamente estable. Abdomen agudo Dudoso (SX nulos) Abdomen agudo Traumatico(98% senb.) Abdomen agudo en mujeres de edad fertil Abdomen agudo en ancianos Abdomen agudo en obesos Abdomen agudo en inmunosuprimidos

ANALISIS DIAGNOSTICO DE 10,320 CASOS DE DOLOR ABDOMINAL Dombal 1986 DIAGNOSTICO N°DE PACIENTES PORCENTAJE % ___________________________________________________ D.A.INESPECIFICO 3507 34.0 APENDICITIS AG. 2895 28.1 COLECISTITIS AG. 1005 9.7 Obst. I. DELGADO 423 4.1 ENF.GINECOL.AG 413 4.0 PANCREATITIS AG. 302 2.9 COLICO RENAL 295 2.9 ULCUS PERFORADO 253 2.5 CANCER 159 1.5 ENF. DIVERTICULAR 151 1.5 ABSCESO HEP. AME. 124 1.2 ___________________________________________________________

CLASIFICACION DE 552 CASOS DIAGNOSTICADOS Y EXAMINADOS EN UNIDADES QUIRURGICAS ENFERMEDADES N°DE CASOS PORCENTAJE % ___________________________________________________________ NSAP 279 50,5 APENDICITIS 145 26,3 COLECISTITIS 42 7,6 OBST. DE INTES. DELG 20 3,6 ULC.PEPTICA PERFORADA 17 3,1 PANCREATITIS 16 2,9 DIVERTICULITIS 11 2 VARIOS 2 2 4 Dombal y cols 1974

DX 532 CASOS DE D. A. INESPÉCIFICO (seguimiento) ENFERMEDADES N°DE PACIENTES Dispepsia 89 Estreñimiento 29 Dismenorrea 13 Aden. Mesentérica 42 Enteritis 25 Desconocidas/no DX 334

COMPARACION DEL ESPECTRO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN 2,406 PAC COMPARACION DEL ESPECTRO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN 2,406 PAC. >50 AÑOS CON RESPECTO A 6,317 PAC. <50 AÑOS <50 AÑOS PORCENTAJE >50 AÑOS PORCENTAJE 6317 CASOS 2406 CASOS ___________________________________________________________- NSAP 39,5 COLECISTITIS 20,9 APENDICITIS 32,0 NSAP 15,7 COLECISTITIS 6,3 APENDICITIS 15,2 OBSTRUCCION 2,5 OBSTRUCCIÓN 12,3 PANCREATITIS 1,6 PANCREATITIS 7,3 ENF. DIVERTIC. <O,1 ENF. DIVERTIC. 5,5 CANCER <O,1 CANCER 4,1 HERNIA <0,1 HERNIA 3,1 ORIG.VASCULAR <0.1 ORIG.VASCULAR 2,3 __________________________________________________________ NSAP DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO

Etiologia Dolor Abd. Agudo NIÑOS (1090 niños) Patologías Reino Unido Europa 677 casos 403 casos % % A.Aguda 31,9 32,7 NSAP 62,2 63,1 Infec. Urinaria 1,9 2,6 Invaginación 1,3 0,6 Cólico Renal 0,3 0,4 Otras 3,4 0,6 (torsión testicular, enf. Hirschprung,salpingitis)

ABDOMEN AGUDO MANEJO: Precisar si existe Shock y tipo. 1.- Reanimación – Hist. Clínica y Ex. 2.- Monitorización del paciente: Control seriado de F. V. y Ex. Físico Cateterización venosa (PVC) Balance hidroelectrolítico- transfusiones Colocación de Sondas (Nasog.-Foley 40cc/h) Exámenes Aux. Pertinentes.

ABDOMEN AGUDO 3.- No adm. analgésicos o espasmolíticos o volver a administrar en dolores de más de 6 a 8 horas o pacientes en observación sin diagnóstico o evaluación quirúrgicaCambio Ex.Físico 4.-Plantear Diagnóstico y Plan terapeutico: Operar, Observar (6 a 12 hs) o No operar 5.- Antibioticoterapia según patología luego del DX.