Asociación Médica Argentina Sociedad de Medicina Interna Curso de Especialización en Medicina Interna. Módulo: Diabetes

• Las neuropatías son diferentes síndromes con una gran gama de manifestaciones clínicas y subclínicas.

•Prevalencia aumenta con la duración de la diabetes (King-Revers) • Presente en 26% al momento del diagnóstico de DM tipo 2.(Young et.col). • Presente tanto en DM tipo 1 como DM tipo2. • 60-70% de amputaciones

Epidemiología Latinoamérica NEURALAD 2010 •Argentina: 44%-70% • Brasil: 58.2% C. en pies. (criterios ADA 2005) 69% Charcot 32.4% • Chile: DM primer causa de amputación 38% ND del 63% examinado • México :65.662 egresos hospitalarios DM 12.681 hospitalizaciones pie diabético 42% amputaciones

Isquemia microvascular Hiperglucemia Oxidación glucosa/lípidos Formación AGE Estrés mitocondrial Estrés oxidativo PDH/NADH Vasodilatación anormal Daño endotelial Disfunción vascular Neuropatía diabética Isquemia microvascular Isquemia nerviosa Síntesis alterada de Proteínas Pérdida de Soporte Neurotrófico

Clasificación clínica de la neuropatía diabética Rápidamente reversible Neuropatía de la hiperglucemia Neuropatía de la prediabetes Polineuropatías simétricas Sensitivo-motora (crónica) Sensitiva aguda Autonómica Focal Craneal Troncal (radiculopatía) Focal superior e inferior Motora proximal (amiotrofia) Neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica La presencia de síntomas/signos de disfunción nerviosa periférica en personas con diabetes luego de haber descartado otras causas

La PNP es una alteración axonal retrógrada(dying back) Síntomas PNP sensitiva distal Dolor (fibras pequeñas) Disestesias Parestesias Disminución o abolición reflejo aquileano Inestabilidad en la marcha Síntomas PNP motora Dificultad en la marcha Dificultad para levantar objetos Dificultad manipulación pequeños objetos Dedos en garra Hallux valgus Alteración del arco interno

Neuropatía Autonómica Alteración del sistema nervioso autónomo en el marco de la diabetes o desorden metabólico de prediabetes.Puede afectar las funciones del aparato cardiovascular, gastrointestinal, sistema urogenital y sudoromotor. Puede presentar signos y síntomas o ser una forma subclínica solo detectable por estudios específicos. Venas dilatadas( anastomosis arteriovenosas-SNS) Piel seca, fina Aumento de temperatura Aumento flujo

El Pie Diabético Sistemática Diagnóstica

Infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos del pie asociadas con neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes. Internacional Working Group on the Diabetic Foot de mayo de 2007

El pie diabético es un síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos: ٭ angiopatía, neuropatía e infección factores ambientales : estilo de vida, higiene, calzado ٭ Interactuan y favorecen la aparición, evolución o perpetuación de las lesiones del pie en este tipo de pacientes. ٭ Todos estos factores dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo de lesión.

Factores de riesgo  Edad-Sexo  HTA  Evolución DM  Control glucémico  Colesterol  Tabaquismo  Consumo de alcohol  Traumastismos

La detección de la Np es el paso más importante para prevenir la úlcera Las estrategias dirigidas a la prevención de úlceras del pie son económicamente efectivas.

Exámen mínimo para el diagnóstico de Neuropatía • Diapasón de 128Hz (vibración) (Neurotensiometer) • Monofilamento (presión ) Test del algodón (presión suave) • Frío/calor • Reflejos (aquileano) • Fuerza muscular(tibial anterior/peroneo)

NSS (Boulton ,1998) Encuesta:Tuvo en los últimos 6 meses NSS (Boulton ,1998) Encuesta:Tuvo en los últimos 6 meses? Pregunta Respuesta Score Dolor o molestia en pies y pierna Quemazón,adormecimiento ,hormigueo 2 cuando esta quieto? Fatiga,calambre,dolor 1 Otro 0 Lo siente más Pies 2 Pierna 1 Muslo 0 Síntomas peor de Noche 2 Varía día/noche 1 Día 0 Le provocó insomnio Si 1 No 0 Cuando esto sucede hay algo que Caminar 2 pueda hacer para mejorar No o pararme 1 Otra cosa 0 Si da 3 ó más respuesta patológica

Referente a las evaluaciones Monofilamento: No hay evidencia clara de cuantos sitios de respuesta negativa son necesarios para establecer un pie de riesgo. Por lo que se recomienda evaluar 1er dedo y cabezas de 1ro-3er y 5to metatarsiano Evitar: zona de callos, cicatriz o induración Diapasón: recordar que la percepción disminuye con la edad-hipotiroidismo y alcoholismo.

Consideraciones del Examinador •Informe y explique prueba a realizar • Asegúrese que el paciente comprendió •Ante dudas en respuesta ,repita test • No ayude ni guíe la respuesta del paciente • La respuesta patológica puede resultar significante para el cuidado del paciente 97% sensibilidad ausencia sensibilidad 83% especificidad pérdida de sensación protectora

Guía de cuidados del pie de acuerdo a valoración neuropática Sin úlcera,deformación ni neuropatía sensitiva Consejo de calzado adecuado,control anual Sin úlcera ni deformidad ,si neuropatía Consejo de calzado,podólogo,control anual Sin úlcera,si deformidad y neuropatía Podólogo especializado y referido a clínica del pie visita regular.Posible calzado especial Historia de úlcera y neuropatía,Charcot Podólogo especializado o clínica de pie – visitas regulares.Zapato especial /requiere plantillas His.úlcera,callos con hematoma,infección no responde ATB Clínica de pie URGENTE Apósitos frecuentes visitas regulares

MEDIDAS PROTECTORAS y CORRRECTORAS NEUROPATÍA SENSITIVA: Cuidado de la piel- Aumento de presión plantar- Limitación de la movilidad- Dedos en martillo-garra -callos- Charcot crónico Cuidado de la piel- Medias de algodón- Plantillas de PPT y Plaztazote- Separadores –protectores de silicona - Zapatillas o Zapatos especiales CONTROL periódico y regular con personal idóneo

Bases del Tratamiento Estrés Oxidativo Control Hiperglucemia Tratamiento Etiológico Ac. Tióctico(nivel A) 600mg Antidepresivos Amitriptilina 25-150mg (nocturna) (nivel A) Tricíclicos Paroxetina-Venlafaxina-Citalopram Duloxetina 60-120mg(n.A) Anticonvulsivantes Gabapentina 900-3600mg(n.A)- Pregabalina 150-600mg(n.A) Analgésicos Tramadol 50-400mg(n.B)- Oxicodona

Recomendaciones ADA Tratamiento Neuropatía Hiperalgésica Excluya otras patologías  Buen Control de la diabetes Tricíclicos Anticonvulsivantes Opiáceos Derivación para tto. del dolor International Association for the Study of Pain (16), is “pain arising as a direct consequence of abnormalities in the peripheral somatosensory system in people with diabetes.” 3-25%de personas

Úlceras Neuropáticas NEUROPATICA ISQUEMICA INDOLORA DOLOROSA CALLO SIN CALLO BORDE REGULAR BORDE IRREGULAR GRANULA BIEN GRANULA MAL CABEZA METATAR BORDE TALON o SIANOS -DEFORMACIONES DORSO DEDOS PLANTAR 15% Diabéticos presentará una úlcera a lo largo su vida

Artropatía Charcot

Artropatía de Charcot Proceso progresivo y crónico Patogenia no conocida Teoría genética Aumento de morbimortalidad y riesgo de amputación Alteración de articulaciones y estructuras óseas del pie- Prevalencia 10%- Neuropatía Hiperemia flujo + traumatismo y osteopenia Alteración balance osteoclastos-osteoblastos Parámetros de laboratorio: normales y el estado general es bueno. Sospecha :afecta sólo un pie y no hay evidencia de solución de continuidad de la piel.

Neuropatía periférica Historia de trauma Neuropatía periférica Sin preponderancia de sexo Inflamación con o sin dolor Lesión difusa Edema e inflamación (lo más temprano ) Eritema Aumento de temperatura Colapso arco plantar Crónico Deformidad irreversible Predisposición úlcera Diagnóstico diferencial: trombosis- celulitis-gota-osteomielitis

Fisiopatología Desarrollo:Edema osteocondral Fragmentación Luxación Desplazamiento articular Edema-Osteopenia Liberación CK. proinflamatorias Osteolisis Fracturas

Tratamiento Control metabólico Tratamiento neuropatía Métodos de descarga: yeso contacto total-(3 meses)-Bota de descarga patelar -Caminador- Bota neumática- Bifosfonatos- Calcio-Vitamina D- Calcitonina- FASE CRONICA CALZADO-ROCKER-NO FLEXIBLE TRATAMIENTO QUIRURGICO: osteotomía y artrodesis con injerto óseo

MUCHAS GRACIAS