Cuidados de Enfermería en el paciente con Sedoanalgesia y Bloqueantes Neuromusculares Lic.Milka Curbelo

A modo de repaso: La Sedoanalgesia: Es uno de los pilares básicos del manejo del paciente crítico. El objetivo en el paciente crítico debe ser el asegurar un óptimo nivel de comodidad, reducir la respuesta al estrés y facilitar la adaptación a la ventilación mecánica, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como los cuidados de enfermería. Una adecuada monitorización y la aplicación de protocolos consensuados en sedoanalgesia garantizan la utilización adecuada de los sedantes evitando fenómenos de tolerancia y dependencia.

Complicaciones de la sedación prolongada Desde el punto de vista farmacológico Infrasedación o sedación insuficiente. Incrementa el riesgo de eventos adversos, peor pronóstico, aumento de los costos. Tolerancia: requerimiento de un mismo paciente de dosis progresivamente mayores de sedantes y analgésicos para mantener un mismo nivel de SA. Aumenta el riesgo de complicaciones asociadas.

Complicaciones de la sedación prolongada Desde el punto de vista farmacológico Sobresedación: empleo de dosis elevadas o de pautas que combinan sedantes. Se asocia a una prolongación del tiempo de la ARM (aumentando el riesgo de NAV, barotrauma, HDA, bacteriemias, TVP); riesgo de trastorno de estrés postraumático/ peor calidad de vida relacionada con la salud. Deprivación. Ocurre al iniciar la retirada de la SAC. Síntomas de deprivación BZD (insomnio, ansiedad, agitación, nauseas, astenia, delirium, convulsiones, alteraciones del estado de ánimo).

Complicaciones de la sedación prolongada Desde el punto de vista general del enfermo Aumento del riesgo a desarrollar UPP TVP NAV IIH Es necesario desarrollar y practicar ESTRATEGIAS que faciliten la adecuada sedoanalgesia y contribuyan a disminuir los riesgos de complicaciones. Cuidados de Enfermería

Estrategias que facilitan una adecuada sedoanalgesia A tener en cuenta: Las necesidades de sedación no son las mismas para todos los pacientes Se debe individualizar el tratamiento en función de los requerimientos de analgesia y sedación que precise el paciente en cada momento. Para esto surge: Monitorización y Protocolos

Estrategias que facilitan una adecuada sedoanalgesia Monitorización La escala de la agitación y sedación Richmond (o "RASS" Inglés "Richmond Agitation-Sedation Scale") es una escala utilizada para evaluar el grado de SEDACIÓN y AGITACIÓN de un paciente con necesidad de cuidados críticos o está bajo agitación psicomotora. La misma cuenta con 10 niveles, los cuales van de +4 a -5, correspondiendo los valores positivos a paciente agitados y los negativos para pacientes sedados.

Monitorización de la Sedación y Agitación

Escala RASS infra sedación: -2 a +4 sedación correcta: -3 a -4 Categorías: infra sedación: -2 a +4 sedación correcta: -3 a -4 supra sedación: -5

Monitorización del Dolor y Analgesia Escala BPS “Behavioral Pain Scale”. Es una escala clínica que permite evaluar el grado de dolor del paciente. El instrumento valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador.

Monitorización del Dolor y Analgesia

Monitorización del Dolor y Analgesia Categorías Infra-analgesia 6-12 Correcta analgesia 3-5

Protocolo de la Analgesia y Sedación: Evaluación del dolor Valorar el dolor mediante escalas de analgesia BPS (Behavioral Pain Scale) y CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool). Valoración cada 6 hs. Se definen dolor como un valor de BPS ≥6 y dolor severo como BPS >7 y se requiere de un buen nivel de analgesia. Basados en paciente de 70 kg. Se realizará analgesia con: Fentanyl (1 ampolla = 100 gama) Bolo (0.35 ug/kg/hs). Dilución 1 ampolla en 10 cc SF Rango mantenimiento (0.7 ug-10ug/kg/hs) Se realizará 6 ampollas /250 cc SF - se iniciará goteo 20 ml/hs en pacientes médicos - goteo a 25 ml/hs en pacientes quirúrgicos y PTG o 6 ampollas /50 cc de SF - goteo 5 ml/hs en pacientes médicos -goteo 10 ml/hs en pacientes quirúrgicos y PTG

Protocolo de la Analgesia y Sedación: Evaluación del dolor Morfina (1 ampolla = 10 mg) Bolo (2 a 4 mg/hs) Rango de mantenimiento (2 a 30 mg/hs) Se realizará 3 ampollas /250 cc SF - se iniciará goteo a 20 ml/hs en pacientes médicos - goteo a 25 ml/hs en pacientes quirúrgicos o 3 ampollas /50 cc SF - se iniciará 3 ml/hs en pacientes médicos - 5 ml/hs en pacientes quirúrgicos Tramadol (ampolla=100 mg/2ml) Rango de mantenimiento Se realizará 3 ampollas/250 cc SF Para el dolor neuropatico se realizará: Gabapetina se iniciará 100 mg C/8hs dosis máxima de 900 a 3600 mg/día Carbamazepina se iniciará 100 mg C/6 hs dosis máxima

Protocolo de la Analgesia y Sedación:Evaluación del dolor Se realizará: Previo a la sedación del paciente ventilado, analgesia Analgesia en bolo antes de retirar un tubo pleural. Analgesia en bolo antes y después de realizar procedimientos invasivos o potencialmente dolorosos. Analgesia epidural en aquellos pacientes con múltiples fracturas costales. No se realizará morfina en pacientes con shock e hipotensión, se iniciará analgesia con Fentanyl.

Protocolo de Sedación y Analgesia: Evaluación de la sedación Valoración de la sedación por medio escala clínica de sedación (RASS) Se realizará sedación con: Midazolam (1 ampolla=15mg) Bolo (0.01-0.05mg/kg) Rango de mantenimiento (0.02-0.1mg/kg/hs) Se realizará: -5 ampollas/250 cc SF: se iniciará goteo a 10 ml/hs -5 ampollas/50 cc SF: se iniciará goteo a 5 ml/hs Propofol (1 ampolla=200 mg) Bolo (5mg/kg/min) Rango de mantenimiento (5-50mg/kg/min) Se realizará: -1 ampolla/250cc SF: se iniciará goteo 3 ml/hs

Protocolo de Sedación y Analgesia: Evaluación de la sedación Dexmetomidina (1 ampolla=200 ug/2ml) Bolo (1 ug/kg) Rango de mantenimiento (0.2-0.7 ug/kg/hs) Se realizará 2 ampollas en 100 cc SF –se iniciará goteo a 4 ml/hs Haloperidol (una ampolla=5 mg /1 ml) Bolo 2 -5 mg Rango mantenimiento (0,02 a 0,15 mg/kg/hora) Se realizará 5 ampollas en 100 cc SF: se iniciará goteo a 6 ml/hs

Protocolo de Sedación y Analgesia: Evaluación de la sedación Se realizará: Ventana diaria de sedación y/o analgesia salvo en pacientes en los cuales se indique lo contrario. La Dexmedetomidina se utilizará con fines de sedación y analgesia en pacientes que se encuentren en condiciones de desvincularse de la ARM y en la peri extubación. En caso de agitación y delirium hiperactivo se utilizará Haloperidol i/v, previa realización ECG y descartando contraindicaciones. Promover el sueño en pacientes de UCI de adultos mediante la optimización de entornos, el uso de estrategias para controlar la luz y el ruido, la agrupación de las actividades de atención al paciente, y la disminución de los estímulos en la noche para proteger a los pacientes de los pacientes los ciclos de sueño.

(BNM) Bloqueantes Neuro-Musculares Qué son? - son sustancias inicialmente naturales, hoy sintéticas, capaces de producir parálisis muscular actuando en la unión neuromuscular. Bloquean la transmisión del impulso nervioso y por ende la contracción muscular. Beneficios y complicaciones

BNM) Bloqueantes Neuro-Musculares Indicaciones Adaptación a la ARM SDRA Crisis asmática Hipertensión endocraneana Disminución del consumo de O2 – pacientes con hipotermia. Reducción del tono muscular

Cuidados de Enfermería BNM - Consideraciones Patología de base Sedación y Analgesia Monitorización BIS (índice biespectral) Complicaciones del uso prolongado BNM Taquifilaxia – tolerancia al fármaco Problemas tróficos del paciente relajado Del tejido conectivo y articulaciones Higiene ocular – hidratar Medidas de higiene pulmonar Alteraciones neuromusculares Debilidad prolongada Miopatía Aguda - cuadriparesia Cuidados de Enfermería

Cuidados de Enfermería Virginia Henderson "La función propia de la enfermera en los cuidados básicos consiste en atender al individuo enfermo o sano en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte) actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esa misión en forma que ayude al enfermo a independizarse lo más rápidamente posible. Además, la enfermera ayuda al paciente a seguir el plan de tratamiento en la forma indicada por el médico"

El centro de intervención son las áreas de dependencia saber qué hacer y cómo (Conocimiento) poder hacer (Fuerza) o querer hacer (Voluntad).

Las 14 necesidades 1. Respirar normalmente. 2. Alimentarse e hidratarse. 3. Eliminar por todas las vías corporales. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas. 5. Dormir y descansar. 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene y la integridad de la piel. 9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas. 10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores… 11. Vivir de acuerdo con los propios valores. 12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal

1. Respirar Cuidados del paciente en ARM Monitorización de signos vitales Mantener la vía aérea permeable Observar el color del paciente, auscultar campos pulmonares Correcta fijación de la SOT Aspiración de secreciones Drenaje postural Cuidado del respirador Normas para prevenir las NAV

2. Alimentarse e hidratarse Sonda nasogástrica u orogástrica Verificar posición Aspirar sonda según protocolo Nutrición indicada. Registrar las ingestas. Restos. Protocolo de nutrición. Fijación correcta, vigilar upp Planes de sueros Cumplir con las prescripciones Asegurar permeabilidad de las vías venosas (centrales y periféricas) Cavidad oral Higiene Hidratación de labios

3. Eliminación Diuresis Excresión intestinal Registro estricto Comprobar permeabilidad de SV Cambios del ritmo Excresión intestinal Vigilar frecuencia Mantener higiene Registro cantidad, características

4. Posturas adecuadas

5. Dormir y Descansar Monitorización de la Sedación y Analgesia Escalas Promover ambiente tranquilo

6 y 7 – Temperatura corporal Control estricto de temperatura Temperatura del ambiente Abrigo Termorregulación

8. Mantener la higiene e integridad de la piel Riesgo de Upp Valorar estado de la piel Higiene, Baño diario Cambios de decúbito Hidratar la piel Prevención y cuidado de las UPP

9. Seguridad Prevención de caídas Responsabilidad Eventos adversos

10. Comunicación No olvidarnos que estamos tratando con un ser humano Buen trato Estar atentos al lenguaje gestual, paraverbal

“Haz a los demás todo lo que quieras que te hagan a ti...” Regla de Oro: “Haz a los demás todo lo que quieras que te hagan a ti...”