Urgencias psiquiátricas en Pediatría Paidopsiquiatría Serv. Psiquiatría, HU. Vall d’Hebrón Prof.T., J. Tomas, UAB

¿Qué es una urgencia en paidopsiquiatría? pocas “urgencias” tienen un riesgo vital Ciertas situaciones son sentidas como urgentes por los adultos implicados Generalmente cuando: -la familia está fracturada -padres ausentes o con estrés -escuela, entorno, ambiente, preocupado y sin respuestas frente al niño

¿Cuando se decide si es una urgencia? los padres están ansiosos, agobiados, malhumorados o se sienten incapaces de resolver el problema o de poder ayudar al niño/adolescente Los niños/adolescentes son siempre dependientes de un adulto ellos determinaran si es urgente o no Las situaciones “reales de urgencia”; psicosis aguda o depresión con riesgo real de suicidio requieren la decisión de un padre o adulto

¿Consulta o acude alguno a urgencias por su cuenta? Algún chico mayor/adolescente viene por su propio pie si hay padres no receptivos, agobiantes, rechazantes, abusivos o ausentes la necesidad de mayor autonomía puede provocar conductas disruptivas, ansiedad, depresión, intento de autolisis, que conduzcan a urgencias Entre los escolares ocurre en ocasiones cuando hay abuso o maltrato crear situaciones de malestar y agobio con provocación a los parientes, maestros o educadores, es una forma de pedir ayuda

¿Cuando viene? Raramente una urgencia aparece sin “aviso previo” * en la mayoría se precede de un largo periodo de o con desajustes ambientales * la presentación aguda generalmente la desencadena una nueva alteración ambiental * el niño en crisis manifiesta generalmente un sistema familiar en crisis

¿Hay otro tipo de urgencias? Algunos niños o adolescentes acuden con sus padres por indicación de otros: * medico de familia, pediatra, vecinos, familiares * escuela, justicia juvenil, policía, servicios de salud mental, otras estructuras sociales. Cada uno de ellos tiene una expectativa terapéutica diferente y una visión especial de la conducta normal * para cada uno de ellos el punto crítico es distinto y “este” marca el inicio de la insistencia para la consulta

¿qué significa demográficamente? El 75-80 % de los niños remitidos a urgencias tienen mas de 13 años Hay más chicas que chicos entre los de más edad Las chicas son más auto-destructivas (problema psiquiátrico) Entre los chicos hay más paso al acto (problema social, policial) La población clínica de menor edad es más de chicos Con variaciones según el lugar * la mitad de las urgencias son por intentos de autolisis o por alteración de la conducta (adolescentes)

¿Cuáles son los motivos de consulta más frecuentes? Intentos de autolisis (50%), Conductas destructivas, violentas, agresividad, agitación, (25%). Por: Trastornos adaptativos, Trastornos afectivos (depresión) Trastornos de conducta disocial Trastornos de ansiedad Rechazo escolar (fracaso, fobia) Trastornos somatomorfos Trastornos psicóticos Alteraciones complejas de personalidad*

¿cuáles son los desencadenantes más frecuentes? El precipitante más común es una crisis familiar * Si hay una amenaza en su estabilidad * Si hay una pérdida (divorcio o separación, abandono, enfermedad o muerte) * Algún acontecimiento familiar que ha sido vivenciado como grave * Es muy importante identificar este acontecimiento desencadenante * A veces en relación con compañeros o amigos * O problemas escolares * La mudanza de un vecino * Afectación legal de un padre o del chico * Enfermedad con o sin hospitalización

¿Como evaluar la situación? No vamos a referirnos a la sistemática de evaluación psiquiátrica habitual Debe revisarse la estructura familiar cuales son: - sus puntos débiles, cuales sus virtudes, - cual la relación niño/familia y la familia/grupo social Conviene obtener una historia reciente de: - los acontecimientos vitales, - traumas, abuso de drogas o alcohol, - conducta inadaptada El reconocimiento debe comprender: no tan solo una revisión de su funcionamiento emocional e intelectivo sino también de: Su funcionamiento social, interpersonal, educativo y físico

Pero, ¿qué es lo especifico de una urgencia? La necesidad de una evaluación inmediata reflejo del malestar y de las expectativas de los padres A la vez que descartar o tratar la posible enfermedad del niño/adolescente. La necesidad de “actuar” rápidamente esta condicionado por los múltiples sentimientos negativos de la situación de crisis ambiental El niño y los padres están polarizados en contraposición: cada uno ve al otro como culpable!.(Conseguir dialogo puede ser muy difícil) La intervención radical e intensa puede romper esta espiral En la situación de crisis la posibilidad de escuchar, aprender y cambiar es mas elevada que en la vida cotidiana de una familia++

Especifico (2) La entrevista con el niño puede ser fácil o difícil. Puede haber precipitado la crisis y estar dispuesto a hablar o estar intimidado, inhibido, etc. A menudo los padres incluso en casos de robo o violencia sobre ellos hablan del niño de forma confusa Sin actitud incriminatoria (de acusación o confrontación) Hay que descartar y/o reconocer las alteraciones graves de tipo psicótico o de trast. Afectivo El niño a menudo cuando ha desencadenado la crisis intenta minimizar las emociones y los sentimientos: !!“no quería suicidarme de verdad...., sólo he tomado .....algunas pastillas”¡¡++

Especifico (3) Tener siempre en cuenta que: Los síntomas pueden ser la punta de un iceberg La urgencia es una crisis mas dentro de una sucesión de crisis y el síntoma actual es uno mas en la sucesión de síntomas La familia se focaliza y se protege en los síntomas del niño y niega la patología subyacente familiar Padres ansiosos, desorganizados o activamente destructivos, Suelen ser incapaces para reconocer el resultado directo que su conducta produce al niño.

¿Y del diagnóstico? El diagnostico preciso es esencial, pero los síntomas presentes tienen poco valor diagnóstico generalmente, Suelen ser sólo un indicativo del malestar Debe diagnosticarse al niño y a los adultos implicados A veces la intervención más efectiva en una urgencia de paidopsiquiatría es el reconocimiento de un rasgo psicopatológico en uno de los padres Es muy útil la ponderación y objetivización de los precipitantes

¿Cuáles son los diagnósticos más frecuentes? Trastornos de adaptación (el más común) Distimias. Depresión mayor Trastornos psicóticos (Esquizofrenia de inicio en la adolescencia) Trastornos de ansiedad, disociativos, somatomorfos Anorexia nerviosa Trastornos de conducta disocial Abuso de sustancias psicoactivas Trastorno de ansiedad de separación Enfermedades médicas con síntomas psiquiátricos

¿Cómo se trata? Los principios son los básicos de la intervención en crisis (contención, atención a lo vital, distensión, distanciamientos oportunos, confidencialidad, consentimientos, complicidad, evitar prejuicios, respeto, etc.) La crisis es una oportunidad para modificar la situación Debe maximizarse las posibilidades de cambiar la actitud familiar y la del chico/a El tratamiento específico dependerá del diagnóstico concreto

¿Cuales son las medidas generales? (1) 1º.- proteger la seguridad del niño/a - de una autoagresión - de un daño posible ambiental (abuso) (hospitalización como prevención) 2º.- si el niño es suicida, deprimido, lábil e impulsivo, con gran estrés o psicótico. - es necesario conseguir el máximo control de él y sobre él - no conviene iniciar investigaciones o intervenciones psicoterapéuticas - la hospitalización es lo mas indicado++

3º.- Si el ambiente familiar es inseguro e impredecible o inestable ....medidas generales? (2) 3º.- Si el ambiente familiar es inseguro e impredecible o inestable y el niño esta en situación de estrés intenso y precisa diagnosticarse la hospitalización es apropiada para facilitar el diagnostico y el estudio global de la situación (estancia breve) puede estar indicado igualmente una acogida transitoria en familia++

4º.- El niño aterrorizado o traumatizado necesita seguridad ¿....medidas generales? (3) 4º.- El niño aterrorizado o traumatizado necesita seguridad * si ha sido golpeado, abusado físicamente o herido, requiere protección y apoyo psicológico * reasegurarle de que lo peor ya paso y dar salida a sus emociones * en estas circunstancias a veces los padres requieren mas atención que el niño/a. Pueden precisar una atención independiente solo para ellos ++

- para la atención de los trastornos de conducta. ¿.....medidas generales? (4) 5º.- El lugar de atención en crisis debe ser seguro y no debe existir ningún riesgo potencial - para la atención de los trastornos de conducta. - evitación potencial de agresión y amenaza 6º.- Una vez se ha garantizado la seguridad y se ha establecido el diagnóstico debe restablecerse la comunicación “con” el chico/a, y “entre” el chico/a y la familia

¿Cuáles son las urgencias psiquiátricas especificas? Abuso Agresión y violencia SIDA Anorexia y Bulimia Trastornos de ansiedad Trastornos de conducta Depresión y suicidio Trastornos disociativos Abuso de sustancias Piromanía Psicosis Fuga Trastornos somatoformes

Abuso (2) Si es obvio Si está enmascarado tratar al niño/a con la máxima sensibilidad (ternura) y apoyo actuar interviniendo para prevenir cualquier otro daño semejante en el futuro Si está enmascarado mantener un nivel elevado de sospecha y vigilancia debe suponerse por parte de los maltratantes la negación, la resistencia y la hostilidad

Abuso (3) El abuso crónico puede dar lugar a: clínica depresiva o ansiosa en crisis lo más característico es la depresión con ideación de autolisis y/o características psicóticas escaso control de los impulsos y de la agresividad abuso de sustancias psicoactivas ansiedad manifiesta y crisis de “pánico” síntomas histéricos y disociativos

Abuso (1) El maltrato tanto físico como sexual (abuso) puede ser causa de urgencia directa o bajo síntomas encubiertos En su forma aguda el abuso/maltrato puede ser obvio violación, daño físico importante o enmascarado incesto, daño o abuso físico moderado Frecuentemente se presenta en los preadolescentes y adolescentes

Agresión y Violencia (1) A pesar de lo mucho que se sabe de la Agr. y de la Viol. su valoración y manejo en situación de crisis depende más del “arte médico” que no de la ciencia En los niños y adols. la Agr. y la Viol. son la expresión final común de múltiples etiologías Es multicausal, puede reflejar organicidad (psicosis, delirium, serotoninemia baja) o factores psicosociales (ant. de abuso) En la mayoría la importancia de los fact.. psicos. es innegable La mayoría de los jóvenes agresivos reaccionan frente a unos padres inconsistentes o abusivos, incapaces de marcar y mantener los límites o con demandas irracionales Los fact. psicos. también influyen las manifestaciones psicóticas, de hiperactividad o comiciales

Agresión y Violencia (2) En los adolescentes hay una mayor influencia biológica; trast. bipolar, esquizofrenia, depresión mayor La crisis se producen cuando los padres se sienten incapaces de manejar la situación La primera medida es procurar seguridad al joven y a los que le rodean. Fácil cuando es un niño pero en el adolescente es semejante al adulto Lo ideal es aproximarse con gentileza y de forma suave, hablando tranquilamente y bajo pero en ocasiones es necesaria la reducción forzada y su mantenimiento con trat. farmacológico y hospitalización

Agresión y Violencia (3) Mientras se controla al adolescente agitado conviene hacer una hipótesis diagnóstica. Será la conducta distinta si se trata de: un trast de conducta del adolescente o una ingesta de drogas elevada o un trastorno psicótico La extensión diagnostica en sus distintos aspectos ya la concluiremos mas tarde El tratamiento en urgencias es el inicio de todo un proceso terapéutico, de no iniciarlo, la crisis se repetirá de nuevo

Agresión y Violencia (4) El tratamiento farmacológico de la viol. en el adol. precisa una medicación ajustada al diagnóstico Aunque la mayoría pueden controlarse con haloperidol no siempre es la medicación más adecuada Las benzodiazepinas pueden estar indicadas (diazepam) Antipsicóticos : Esquizofrenia, autismo, otros trast. Psicóticos Litio: trast.bipolar, exaltación, manía Metilfenidato: hiperactivos Antiepilépticos: epilepsia

Su incidencia si bien es pequeña esta aumentando entre los niños SIDA (1) Su incidencia si bien es pequeña esta aumentando entre los niños el 85 % de los casos aparecen en niños muy pequeños, adquirido por vía uterina o perinatal de madres que se inyectan sin control, o mantienen relaciones sexuales con hombres infectados En los chicos mas mayores o han sido inoculados a través de una transfusión o han sido víctimas de abuso sexual a cargo de un infectado

SIDA (2) Entre los adolescentes los de grupo socioeconómico desfavorecido, aquellos que se han fugado (vagabundos) tienen un alto riesgo de contagio, vía hetero-, homosexual o por pinchazos y/o heridas infectadas La larga latencia del virus no permite diagnosticarlos en ocasiones hasta mas allá de los 20 años el diagnóstico inicial del SIDA viene rodeado de un sentimiento de urgencia este malestar viene de la madre o de los profesionales de la salud implicados en el diagnóstico

SIDA (3) Aunque la madre conozca el riesgo, el diagnostico de SIDA en el niño provoca: desesperación, angustia y malestar que precisa asistencia puntual A veces la infección del niño es la primera información sobre el SIDA materno-filial la madre y el hijo requieren la máxima atención en este caso el niño suele sobrevivir a la madre El personal al cargo puede ser motivo de urgencia asistencial miedo irracional de infección evitación a implicarse en actividades con el niño precisa de una cuidadosa información

SIDA (4) Otras crisis aparecen cuando debe ir al colegio o entrar en otros grupos sociales las alt. de piel, la falta de control de excreciones corporales provocan rechazo y resistencia entre los padres de los demás el ambiente se sobrecarga y el niño es estigmatizado, el niño puede ausentarse del colegio más de lo que ya por enfermedad debe hacer

Anorexia y Bulimia (1) La An. requiere una pérdida de peso superior al 15% sobre lo esperado por talla y edad a veces el peso esta muy por debajo y pérdidas de un 50% son compatibles con la vida la pérdida de peso puede haber pasado desapercibida a padres y médicos por los vestidos, bebida de agua en exceso, etc. La urgencia aparece cuando los padres o un profesional toma conciencia de lo que ocurre

Anorexia y Bulimia (2) El adelgazamiento pronunciado (caquexia) comporta: riesgo de muerte arritmias cardiacas, atrofia cerebral con dilatación de ventrículos laterales reversible aparentemente vómitos, estreñimiento grave, dolor abdominal alt. de la función hepática, descenso inmunitario, hipoglucemia Alt. hipotalámico-hipofisaria Síndrome de la art. mesentérica superior En los casos de diagnóstico tardío la mortalidad es de un 15-20%

Anorexia y Bulimia (3) La bulimia en casos severos presenta riesgo de muerte El índice de mortalidad es muy inferior al de la anorexia la presencia de los vómitos, diuréticos, laxantes dificulta su reconocimiento las alteraciones electrolíticas, la hipokaliemia son peligrosas: daño cardiaco la neumonía por aspiración es posible

Anorexia y Bulimia (4) Cuando la anorexia-bulimia aparece de urgencia la intervención agresiva suele ser necesaria los pacientes con formas severas suelen ser resistentes al tratamiento: hospitalización el paciente no suele aceptar el ingreso es necesario por razón vital o también de parentectomía debe procederse a un minucioso diagnostico diferencial

Trastornos de Ansiedad (1) La ansiedad generalizada raramente provoca una urgencia en niños y adol. Ciertas situaciones de estrés: dolor o seria enfermedad médica malestar o situación caótica familiar (periódica) ingreso en un hospital o en otro ambiente desconocido Pueden producir una reacción de ansiedad intensa que requiera una intervención urgente

Trastornos de Ansiedad (2) El temor o las fobias, en ocasiones, pueden inquietar a la madre y consultar de urgencia Hay trast de ansiedad que aparecen en crisis ansiedad de separación trastorno de pánico estrés prostraumático

Trastornos de Ansiedad (3) La ansiedad de separación o fobia escolar cuando tiene que dejar el hogar o ir al colegio Forma gradual: resistencia a abandonar el hogar Forma súbita: cefalalgias, crisis de miedo o terror, abdominalgias. si se le fuerza puede tomar proporción de urgencia por razones ambientales y estratégicas puede ser de interés la hospitalización

Trastornos de Ansiedad (4) Crisis de pánico: poco frecuente a veces no se reconoce como una alteración psiquiátrica mientras padres y niño no entiendan el proceso y hasta que esté bien tratado: será una urgencia

Trastornos de Ansiedad (5) Estrés postraumático es bien conocido como alteración psicopatológica raramente acude de urgencias algunos adolescentes presentan flashbacks algunos niños presentan temores necesitan aceptación y receptividad, explicación y clarificación, apoyo y posibilidad de hablar y ventilar sus emociones

Trastorno de conducta (1) Se asocia a otros trast. Psiquiátricos La sintomatología puede aparecer de forma aguda: Fuga, violencia física, piromanía, etc Implicación legal asociada a urgencias Debe diagnosticarse con cuidado, descartar alt neurológica o psiquiátrica La actitud ofensiva, provocación, hostil de estos niños/adols provoca distorsión diagnóstica (contratransferencia) El trast de conducta requiere síntomas durante seis meses

Trastorno de conducta (2) En ocasiones son simples reacciones a hechos circunstanciales (intolerancia a una frustración) O manifestación de alteraciones psiquiátricas (depresión, psicosis, conducta delincuente transitoria) Al ser esta conducta mas disruptiva y molesta para los adultos mas a menudo Acudirá de urgencia conductas disruptivas En mayor porcentaje que los auténticos trastornos de conducta El diagnostico será cuidadoso Descartar la existencia de patología personal o interpersonal

Depresión suicidio (1) El suicidio o el intento, es la urgencia más frecuente en Paidopsiquiatría Debe existir una formación suficiente para enfocar bien la situación La mayoría de intentos de suicidio: Ni se matarán ahora ni en el futuro Intentan conseguir otro objetivo Reflejan un malestar en la comunicación o en la relación con otros Pero algunos se suicidarán con éxitus: Deben diferenciarse muy nítidamente Al igual que es lo que ambientalmente desencadena la letalidad de la situación

Depresión suicidio (2) Son factores de riesgo: La edad (más de 14 años) y el sexo (varón), presencia de depresión, con déficit de autoestima, sent. de culpa, desesperación, aislamiento (es el factor de riesgo más importante) Presencia de trastornos de conducta (falta de autoestima, descenso en el control de los impulsos, conflicto con la norma y la autoridad) Abuso de sustancias (descenso de capacidad de juicio, descenso en el control del impulso) Intento anterior de suicidio Accesibilidad a armas, etc. (el acceso fácil a elementos mortíferos facilita su realización) Trastorno global familiar (historia familiar de suicidio) Presencia de psicopatología (la mayoría ocurren en casa)

Depresión o suicidio(3) En la evaluación del paciente es esencial determinar su intencionalidad: Quería o no matarse y por qué: (valoración de fantasías o tópicos sobre la muerte) Tenía un plan de suicidio y había elegido un método? (tener en cuenta que en situación de riesgo real puede usarse un método inefectivo y a la inversa) Hay una situación tóxico o enfermedad orgánica que descienda el control de los impulsos Cuál fue el nivel de premeditación? (está preocupado con el tema de la muerte o no) Se aprecia la existencia de: abuso, negligencia, maltrato, falta de apoyo, etc. ( en su familia) Piensa que no se le cuida o atiende adecuadamente con o sin razón

Depresión suicidio (3) Intentar establecer una buena relación con el niño/a y con la familia Si existen factores de riesgo es aconsejable la hospitalización: Sistema de apoyo en clínica Debe atenderse las “necesidades del niño” Ofrecerle un entorno de seguridad Iniciar una psicoterapia Aclarar la motivación al suicidio Establecer el nivel familiar de respuesta (aprovechar la situación de crisis para modificar actitudes) Si la familia no puede actuar: hospitalizar

Trastornos disociativos Alteraciones muy frecuentes en la adolescencia e incluso en la infancia La clínica no siempre es de urgencia Puede manifestarse con síntomas de agresión o con actos autolesivos Trastornos por despersonalización Amnesias

Abuso de sustancias En incremento en la ultima década entre los adolescentes: El consumo de alcohol y drogas Puede ser una urgencia en una alteración clínica en curso O ser la primera asistencia psiquiátrica al paciente Puede encubrir una depresión, psicosis o ambiente de abuso y maltrato

Piromanía (1) Las consecuencias incendiarias de una conducta en un niño puede ser causa de urgencia Por la destrucción de objetos o por quemaduras a otros o a si mismo Raramente el niño presenta un trastorno psicótico u orgánico. Hay una vivencia familiar de catástrofe Si el niño presenta algún tipo de alteración esta es crónica y antigua: Síndrome de Hipercinesia Trastorno de conducta en adolescentes Antecedentes de juego con fuego repetido No hay relación entre el desastre por el fuego y el nivel de alteración del niño

Piromanía (2) El tratamiento debe iniciarse de inmediato Tratar las interacciones relacionales familiares que subyacen bajo el trast. Hay tratamiento efectivo Dirigido al reconocimiento del impulso A la identificación de las motivaciones subyacentes El tratamiento se inicia ya en el lugar de urgencias Su inicio es importante para la comunidad, y debe saberse que tal tratamiento existe y que es efectivo

Psicosis (1) Estas alteraciones son mas frecuentes de lo esperado La esquizofrenia y el trastorno bipolar suelen iniciarse tórpidamente Pero es a través de una situación de urgencia que una familia toma conciencia de su existencia Y en el lugar de urgencias reconoce la presencia de los síntomas previos Cuando debe hospitalizarse o medicarse con anti psicóticos

Psicosis (2) Los cuadros agudos aparecen en pacientes esquizofrénicos o bipolares Más todavía si hay consumo de sustancias psicoactivas o alcohol (reacciones psicóticas breves por alucinógenos, cocaína, inhalantes, etc.) Ocasionalmente una enfermedad orgánica puede producir un estado de delirium que remeda una cuadro psicótico (la presencia de confusión es DD)

Fuga No suelen acudir por propia iniciativa La consulta se produce por la vuelta del adolescente a casa después de un tiempo más o menos corto de vagabundeo Es muy importante establecer una buena relación Reconocer los problemas de comunicación interfamiliar Intentar modificar la interacción, capacidad de escucha, evitación de asertividad, etc. Poner en evidencia el riesgo de la fuga, la inoperancia y la impotencia frente a la fuga. Si el tiempo de fuga ha sido superior a una semana un tratamiento cuidadoso es necesario

Trastornos somatomorfos El único trastorno que acude a urgencias es el de conversión Síntomas dramáticos que exigen una atención urgente Más en niñas adolescentes, también en ambos sexos El primer lugar de asistencia es en el medio pediátrico Su asistencia psiquiátrica es posterior a descartar las causas orgánicas posibles El paciente puede estar en calma “Belle indiference” a pesar del dramatismo de sus síntomas Los síntomas pueden mejorar espectacularmente con “reve eveille” o entrevista bajo “amital sódico”