CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA TRATAMIENTO

OBJETIVOS Control de síntomas Mejoría del pronóstico

PLAN TERAPÉUTICO Explicación de la enfermedad Actitud tranquilizadora Identificación y tratamiento de factores agravantes Adaptación de la actividad Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular Farmacoterapia de la angina Considerar revascularización

EXPLICACIÓN Y ACTITUD TRANQUILIZADORA Pueden tener una vida larga y útil Con frecuencia pueden reanudar sus ocupaciones habituales Mostrar ejemplos de personajes públicos Programa de rehabilitación si es preciso

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FACTORES AGRAVANTES MCH EA HTA anemia Hipertiroidismo EPOC tabaco

ADAPTACIÓN DE LA ACTIVIDAD Conocer las variaciones diurnas en la tolerancia Tipo de trabajo Identificar desencadenantes Programa de afrontamiento del estrés Programar ejercicio físico según prueba de esfuerzo

TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO tabaco HTA Vida seden- taria dislipemia obesidad

ESTILO DE VIDA

FÁRMACOS ANTIANGINOSOS Reducen las crisis de dolor Reducen consumo O2 Aumentan aporte O2 BB Antag Ca Ivabradina Antag Ca Nitratos Durante las crisis: nitratos sl

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO nitratos b-bloq cirugía antag. Ca angioplastia stent 1880 1965 1969 1975 1977 1995 Ivabradina: siglo XXI

FÁRMACOS Mejoran el pronóstico aspirina IECAs BB estatinas polipíldora

NITRATOS EFECTOS TERAPÉUTICOS Vasodilatación venosa sistémica → ↓ MVO2 Dilatación de arterias coronarias epicárdicas Aumento de flujo en vasos colaterales ABSORCIÓN Más rápida a través de las mucosas. Profilaxis EFECTOS SECUNDARIOS E INACTIVACIÓN

EFECTO DE LOS NITRATOS

TIPOS DE NITRATOS DE CORTA DURACIÓN DE LARGA DURACIÓN INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA

BETA BLOQUEANTES EFECTO ANTIADRENÉRGICO MVO2 FC contractilidad tensión arterial MVO2 No efecto en aporte de O2

BETABLOQUEANTES Efectos secundarios Rebote

BETABLOQUEANTES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Asma y obstrucción reversible de vías respiratorias Trastornos de conducción A-V Bradicardia intensa Fenómeno de Raynaud Antecedentes de depresión B1 selectivos en: BNPC, Claudicación, DM

EFECTOS ADVERSOS Bloqueo ß1 Bloqueo 2 Bradicardia Broncoconstricción Bloqueo A-V Vasoconstricción IC arterial periférica Astenia Estreñimiento Hipertrigliceridemia Hipoglucemia

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Producen vasodilatación coronaria Reducen contractilidad cardíaca (verapamil y diltiazem) Reducen tensión arterial Algunos reducen la frecuencia cardíaca (verapamil y dilt) Combinación con betabloqueantes y nitratos Efecto en la insuficiencia cardíaca

ANTAGONISTAS DEL CALCIO PRIMERA GENERACIÓN: Verapamil: bradicardia Diltiazem: bradicardia Nifedipino de acción breve: taquicardia SEGUNDA GENERACIÓN Amlodipino Nicardipino Nifedipino de acción prolongada Felodipino Lacidipino Lercanidipino Manodipino: no suele producir edema

ANTAGONISTAS DEL CALCIO EFECTOS SECUNDARIOS Taquicardia o bradicardia Trastornos de conducción Cefalea Rubor facial Edema de miembros inferiores

TX DE LA ANGINA VARIANTE O VASOESPASMO O PRINZMETAL Nitratos: sl o iv durante las crisis y de larga duración en profilaxis Antagonistas del calcio en dosis máxima tolerada (nifedipino 10 mg/6 horas) Revascularización en caso de lesiones obstructivas por aterosclerosis

ESPASMO CORONARIO Rev Esp Cardiol 2005; 58: 988 - 990

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA QUIRÚRGICA

REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA

REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA VASOS EMPLEADOS COMO INJERTO Arteria mamaria interna Arteria radial Vena safena

INDICACIONES DE REVASCULARIZACIÓN Mejoría de síntomas Mejoría del pronóstico

PRONÓSTICO CON TRATAMIENTO MÉDICO O PERCUTÁNEO PACIENTES LIBRES DE ANGINA A LOS 5 AÑOS COURAGE 72 % NEJM 26 de Marzo 2007 (356)

PRONÓSTICO DEPENDIENDO DE LA ISQUEMIA Imagen de perfusión miocárdica depués de 6-18 meses de tratamiento (médico o médico + percutáneo) % Shaw. Circulation 2008; 117.1283

¿CUANDO OPERAR? Imposibilidad o contraindicación de revascularización percutánea El paciente puede elegir cirugía o PTCA en la mayoría de los casos

MEJOR PRONÓSTICO CON CIRUGÍA VS PCI Siglo XX: Diabetes con enfermedad multivaso difusa Enfemedad de tres vasos con mala función ventricular o dos vasos con DA proximal Enfermedad de tronco principal izquierdo Siglo XXI: TODO ESTÁ EN DEBATE 2008: = pronóstico pero mayor nº revasc con PCI

CIRUGÍA O PCI Le puedo arreglar la arteria sin operación pero me tendrá que ver mas veces Prefiero que me la arregle ahora y ya veremos qué pasa después

CIRUGÍA O PCI Le puedo arreglar la arteria sin operación pero me tendrá que ver mas veces Prefiero no volver a verle.

CIRUGÍA O PCI Le puedo arreglar la arteria sin operación pero me tendrá que ver mas veces ¿Qué haría usted en mi lugar?

ENFERMEDAD MULTIVASO DIFUSA NO REVASCULARIZABLE Rev Esp Cardiol 2006; 59: 321

RESUMEN Objetivos: mejorar síntomas y pronóstico Explicación de la enfermedad Cambios de estilo de vida Control de factores de riesgo Fármacos antianginosos y “protectores” Revascularización percutánea o quirúrgica