SÍNDROME CORONARIO AGUDO TRATAMIENTO

SCASEST Reposo absoluto y monitorización ECG continua TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO Nitratos (sl, iv) Betabloqueantes Antitrombóticos OTROS IECAs, morfina iv (si dolor), estatinas ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ O ELECTIVA

AI - SCA SEST ANTITROMBÓTICOS ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina Clopidogrel HEPARINAS: HNF, HBPM Bivalirudina Fondaparinux ANTIAGREGANTES iv (inhibidores de la GP) Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibán (Agrastat)

ESTRATEGIA AGRESIVA PRECOZ RECOMENDABLE en pacientes de alto riesgo: Angina recurrente en reposo/pequeño esfuerzo Aumento del nivel de Tn Nueva depresión del segmento ST Insuficiencia cardíaca Disfunción ventricular (FE < 0,40) Hipotensión arterial Taquicardia ventricular sostenida IPC < 6 meses/ cirugía previa de injerto Ao-C

TRATAMIENTO DE LA ANGINA VARIANTE Nitratos: sl o ic durante las crisis y de larga duración en profilaxis Antagonistas del calcio en dosis máxima tolerada Revascularización en caso de lesiones obstructivas por aterosclerosis

SCACEST COMPLICACIONES Eléctricas Mecánicas LO MÁS ESENCIAL MONITORIZACIÓN ECG TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL VIGILANCIA Y TRATAMIENTO PRECOZ

SCACEST TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS OBJETIVOS: Control del dolor Facilitar reperfusión urgente FÁRMACOS Aspirina masticable 160-325 mg → 75-162 mg/d Oxigenoterapia nasal en caso de hipoxemia

SCACEST CONTROL DEL DOLOR: NTG sl NTG iv Cuándo evitar nitratos Morfina ßß iv o vía oral

SCACEST ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS REPERFUSIÓN PRECOZ DE LA ARTERIA OCLUIDA: IPC O FIBRINOLISIS Evitar glucocorticoides y AINES

SCACEST ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ANTITROMBÓTICOS: Aspirina + clopidogrel + heparina Fondaparinux puede sustituir a heparina antes de PCI

SCACEST. PCI PRIMARIA Angioplastia, endoprótesis o ambos sin FL previa PREFERIBLE A LA FIBRINOLISIS EN: Caso de duda diagnóstica Shock cardiogénico Contraindicación de FL (hemorragia) Síntomas >2-3 horas CONDICIONES Personal con experiencia

FIBRINOLISIS Activadores del plasminógeno Plasminógeno plasmina Fibrina PDF PAI-I Los fibrinolíticos actúan activando el plasminógeno para que se convierta en plasmina y ésta degrade la fibrina, que forma parte del trombo. α2 antiplasmina

SCACEST. FIBRINOLISIS Circunstancia óptima: Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de síntomas No más de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL FL APROBADOS EN US: plasminógeno → plasmina tPA (activador del plasminógeno) SK (estreptokinasa) TNK (tenecteplasa) rPA (reteplasa) no requieren infusión continua

FIBRINOLISIS Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. Reduce el tamaño del infarto Limita la disfunción de VI Reduce la incidencia de complicaciones graves MÁXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS. Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas

FIBRINOLISIS O IPC FL si se puede hacer en < 3 horas del comienzo FL si se prevé retraso > 1 h en hacer IPC En <75 años la IPC logra > ↓ relativa de mortalidad En > 75 años la IPC logra < ↓ relativa e = ↓ absoluta que en sujetos más jóvenes

CONTRAINDICACIONES DE FL ABSOLUTAS: Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha ACV no hemorrágico en los últimos 12 meses HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg Sospecha de disección aórtica Hemorragia interna activa RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio) Uso de anticoagulantes (INR > 2) Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) Diátesis hemorrágica identificada, embarazo

COMPLICACIONES DE LA FL Hemorragia: la más frecuente y grave ACV hemorrágico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 años que en < 65) Reacciones alérgicas a la SK: 2% SK: hipotensión que puede ser grave si alergia

CORONARIOGRAFÍA POST FL INDICACIONES Datos de no reperfusión (dolor y ↑ ST > 90 min) Nueva oclusión coronaria (nueva ↑ ST o dolor) Reaparición de isquemia: angina recurrente Prueba de esfuerzo prealta positiva Nuevos estudios están ampliando las indicaciones ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO IPC o cirugía según lesiones coronarias

TRATAMIENTO HOSPITALARIO UNIDADES CORONARIAS EQUIPO DE ENFERMERAS ENTRENADAS Monitorización ECG todos, hemodinámica algunos Material: Desfibriladores, respiradores, MP transtorácicos incruentos, catéteres de Swan-Ganz, fármacos FL, vasoactivos, anticoagulantes, etc Permanencia: 24 horas en SCACEST de bajo riesgo

TRATAMIENTO HOSPITALARIO ACTIVIDAD Reposo absoluto las primeras 12 horas Sentarse en la cama o silla entre las 12 y 24 horas Pasear por la habitación a los 2 días A partir del día 3: caminar ± 185 m 3 veces al día DIETA Ayuno absoluto o líquidos primeras 4-12 h Dieta baja en grasas (<30%) con colesterol < 300 mg/d Abundante en carbohidratos complejos, K, Mg, fibra

TRATAMIENTO HOSPITALARIO SEDACIÓN 3-4 veces por día (benzodiacepinas) Pueden producir confusión: atropina, y narcóticos, sobre todo en ancianos. No confundir con agitación

FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS Antiplaquetares o antiagregantes: Aspirina + clopidogrel Inhibidores GP (en caso de IPC) Antitrombínicos: heparina, fondaparinux

FÁRMACOS BETABLOQUEANTES Uso en fase aguda y a largo plazo Usarlos si no hay contraindicación IECAs Reducen la mortalidad Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI Reducen remodelado ventricular e IM recurrente ARA II (ARB): los que no tomen IECAs

OTROS FÁRMACOS NITRATOS Control estricto de la glucemia Mg si está bajo (se debe medir siempre) No se ha demostrado que los antagonistas del calcio sean eficaces.

COMPLICACIONES IAMCEST DISFUNCIÓN VENTRICULAR. REMODELADO: IECAs INSUFICIENCIA CARDÍACA PCP (mmHg) congestión pulmonar normal IC L/min/m2 2,6 ↓ shock cardiogénico hipovolemia 22 →

TRATAMIENTO DE LA IC Evitar hipoxemia Diuréticos, nitratos ± Inotrópicos (no digital) IECAs, sobre todo a largo plazo ßß empezando por dosis bajas

INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO Incidencia: 33% de los infartos postero-inferiores Ocasionalmente predomina el infarto de VD Puede producir signos graves de IVD ± hipo TA ECG: ↑ ST en V4R Ecocardiograma: dilatación y disfunción VD Cateterismo derecho: ↑ PAD Tratamiento: expansión de volumen congestión pulmonar normal IC L/min/m2 2,6 ↓ shock cardiogénico hipovolemia 22 →

ARRITMIAS VENTRICULARES Aparecen en la fase precoz del IAM MECANISMOS: Desequilibrio SNA Alteraciones electrolíticas ↓ conducción en tejido isquémico ARRITMIAS MÁS FRECUENTES Y TRATAMIENTO Extrasístoles ventriculares: ßß si no contraindicados TVS: amiodarona iv FV: cardioversión no sincronizada Torsade de pointes o TV polimórfica: isoproterenol RIVA: no tto

TORSADE

ARRITMIAS SV Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN Taquicardia sinusal: la más común Flutter y fibrilación auricular Ritmos acelerados de la unión. Descartar digital Bradicardia sinusal Bloqueo AV Completo

OTRAS COMPLICACIONES Angina recurrente: 25% de los pacientes Pericarditis Tromboembolia arterial y venosa Aneurisma VI Verdadero Pseudoaneurisma.

ROTURA CARDÍACA PARED LIBRE TABIQUE INTERVENTICULAR MÚSCULO PAPILAR

SCA CON Y SIN ELEVACIÓN ST ALGUNOS FACTORES PRONÓSTICOS Y TRATAMIENTOS SON COMUNES

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EL RIESGO ESTÁ AUMENTADO EN: Isquemia persistente (dolorosa o no) FEVI < 40% Signos de insuficiencia cardíaca Arritmias ventriculares sintomáticas Infarto de miocardio previo Edad > 75 años Diabetes mellitus Taquicardia sinusal duradera, hipo TA Oclusión coronaria permanente Anomalías de la conducción AV

PRUEBA DE ESFUERZO En sujetos estables, antes del alta (máxima) ¿Cuándo hacer cateterismo? Recomendación de ejercicio en PE normal. Rehabilitación Alta hospitalaria Convalecencia: 2- 4 semanas

PREVENCIÓN SECUNDARIA ASPIRINA Clopidogrel IECAs o ARA-2 en DVI: indefinidamente Betabloqueantes AC orales si riesgo de embolia Tto FRCV: tabaco, HTA (<130/80), LDL < 100 mg/dL

POLIPÍLDORA ASPIRINA BETABLOQUEANTE IECA o ARA-II ESTATINA