Luis Humberto Cruz Contreras Tomatetumedicina.wordpress.com Fracturas de Tobillo Luis Humberto Cruz Contreras Tomatetumedicina.wordpress.com

Tobillo

EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas de tobillo son lesiones comunes, mayormente causadas por el giro del tobillo hacia adentro o hacia fuera. Se registraron casi un millón de visitas a las salas de emergencia en 2001 debido a problemas de tobillo.

FACTORES DE RIESGO Reducción de masa muscular Osteoporosis (más común en las mujeres después de la menopausia o en personas más grandes de edad y menos activas) Cualquier condición que aumenta el riesgo de caídas Participar en ciertos deportes, como el basquetbol, fútbol americano, fútbol soccer y patinaje

Proyecciones radiográficas AP Identifica fracturas de los maleolos, extremos distales de la tibia y el perone, plafon, astragalo,calcaneous Mortaja Tobillo girado 15 a 25° en rotación interna Evalua la superficie articular entre el astrágalo y la mortaja Lateral Identifica fracturas de los margenes anteriores y posteriores de la tibia, y luxación del astrágalo

AP: Identifica fracturas de maleolos Extremo distal de la tibia / perone plafon astrágalo calcaneous How do you tell AP from mortise?

Lateral: Identifica fracturas de Margen anterior y posterior tibial Astrágalo

What criteria do you use to evaluate AP views?

Tib/fib clear space <5mm Tib/fib overlap >10 mm No hay evidencia de daño de la sindesmosis

Mortaja Tomada con 15 a 25° de rotación interna Útil en la evaluación de la superficie articular

Clasificación Laugen-Hansen (mecanismo de lesión) Wiles-Adams Danis-Weber (radiológica)

Danis-Weber Define la fractura en base al nivel de la fractura del peroné: A= Debajo de la articulación tibioastragalina No hay daño a la sindesmosis Estable (generalmente) B= Al nivel de la articulación tibioastragalina Daño parcial a la sindesmosis C= Arriba de la articulación tibioastragalina separa la sindesmosis Inestable

A peroné infra-sindesmal B peroné trans-sindesmal C peroné supra-sindesmal

Entre más proximal sea la fractura del peroné, más inestable será la fractura

Estable vs Inestable El tobillo es un anillo Plafon tibial Maleolo medial Ligamento deltoideo Calcáneo Ligamentos colaterales Maleolo lateral Sindesmosis 1 parte estable 2 o más inestable

CLASIFICACIÓN DANIS-WEBER Danis-Weber A Fractura del peroné por debajo de la sindesmosis. Puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana interósea, así como del ligamento deltoídeo.

Danis-Weber A Mecanismo Mortaja intacta Fractura estable Supinacion/aduccion (inversion) Mortaja intacta Fractura estable

Danis-Weber B Fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis Puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.

Danis-Weber C Fractura del peroné por encima de la sindesmosis 1/3 inferior, medio y superior. Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléalo interno.

FRACTURA MAISONNEUVE Mecanismo Eversión + rotación lateral Puede causar fractura del maleolo medial o ruptura del ligamento deltoideo

Fractura Maisonneuve

Fractura Maisonneuve

CLASIFICACIÓN AO Similar a Danis-Weber Toma en cuenta el daño a otras estructuras

Clasificación AO

CLASIFICACIÓN DE POTT Primer grado Segundo grado Tercer grado Unimaleolar Segundo grado Bimaleolar Tercer grado trimaleolar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor Incapacidad para apoyarse sobre el tobillo Tumefacción Deformidad clínica

VALORACIÓN Historia Exploración Radiología TAC AP lateral Proyecciones oblicuas (mortaja) TAC

EXPLORACIÓN FÍSICA Derrame Hipersensibilidad en 1 o ambos maléolos Comprobar pulso tibial posterior Función del nervio tibial Sensitiva. Planta del pie Motora. Flexión plantar del halux

Estatutos de Ottawa Ottawa Ankle Rules: Ordenar rayos X si ocurre trauma severo al tobillo y 1 ó mas de las siguientes: 55 años o más Incapacidad de soportar peso en la articulación (inmediatamente y en ER, 4 pasos) Dolor a la palpación sobre los maleolos Sensibilidad ~100% Especificidad ~40%

TRATAMIENTO Luxación: reducción inmediata Estable/no desplazada: botina de yeso 4-6 semanas. Inestable/desplazada: RAFI, reparar la superficie articular y la longitud del peroné

Fracturas tipo A: conservador con yeso por 4-6 semanas

Fracturas tipo B: Quirúrgico si desplazamiento es > a 2 mm

Fracturas tipo C: Quirúrgico

COMPLICACIONES Rigidez articular. Artrosis dolorosa Osteoporosis. Pie Zambo post traumático. Pseudoartrosis y consolidación viciosa.

PRONÓSTICO Depende de: Tipo de fractura (conminución y estabilidad). Desviación del eje articular. Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). Precocidad de reducción. Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico.