Consejería de Salud Junta de Andalucía COMORBILIDAD TB Y TLP: CONSECUENCIAS EN EL TRATAMIETO Mercedes Rueda Lizana Psicóloga Clínica Responsable de la Línea Estratégica de T. P. del PISMA II Directora de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Intercentros de los Hospitales Universitarios San Cecilio y Virgen de las Nieves de Granada I Jornadas sobre el Trastorno Bipolar “En un mar de emociones”. GRANABIP. febrero de Granada

II PISMA. Estrategia de TP

Qué es el TLP? Según el DSM-IV-TR “como un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad”

Criterios diagnósticos Según el DSM-IV-TR Esfuerzos frenéticos para evitar abandono. Relaciones interpersonales inestables e intensas Alteración de la identidad Impulsividad Conductas o amenazas suicidas, comportamientos autolíticos Inestabilidad afectiva Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento Ira inapropiada e intensa Ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves

La atención a las personas con tlp en los SSP Dificultad diagnóstica Evaluación compleja Diferentes posiciones epistemológicas Problemas de adherencia al tto. : Dialéctica ayuda/independencia Estructura de la red de s.m. HIPOTESIS Alta prevalencia ¿dónde están? Comorbilidad

TB Y TLP: Prevalencia y comorbilidad la prevalencia del TLP : 2% de la población en general La prevalencia del trastorno bipolar: el 1% al 2%. La prevalencia de espectro bipolar: 5% La tasa de trastorno bipolar I en pacientes con TLP: 5,6% - 16,1%, (9,2%) La tasa de trastorno bipolar II en pacientes con TLP: 8% - 19%, (10,7%)

Diagnóstico diferencial y comorbilidad El diagnóstico de trastorno bipolar y de TLP puede ser difícil, porque ambos se puede presentar con inestabilidad afectiva, irritabilidad e impulsividad. Estudios recientes que exploran la superposición de TLP y el trastorno bipolar han descrito varios parámetros para determinar el diagnóstico diferencial la presencia de ambos: Calidad de los episodios del estado de ánimo Tipos de impulsividad Curso longitudinal

Diagnóstico diferencial y comorbilidad El trastorno bipolar: Los cambios de humor son más altos y son independientes de los acontecimientos vividos En el tlp: Los cambios de humor también pueden llegar a ser altos y pero si están muy vinculados a los acontecimientos vividos

“consecuencias en el tratamiento” Situacion muy compleja Cuando cumpla criterios para ambos trastornos deben tener ambos tratamientos TB: tratamieto farmacológico y psicoeducación TLP: muy variable, varios subtipos Tratamiento: ¿qué dicen las GPC?

GPC NICE: CG78 NICE guideline BPD El papel del tratamiento farmacológico : “ no debe ser utilizado específicamente para trastorno límite de la personalidad o los síntomas de la persona o el comportamiento asociados con el trastorno” Recomendaciones: síntomas, ejemplo la impulsividad Antipsicóticos: no debe utilizarse a medio y largo plazo Adecuado para tto de comorbilidades Medicación sedativa: cautelosamente en las crisis siempre negociada con el paciente

GPC NICE: CG78 NICE guideline BPD El tratamiento psicológico (1) Antes de ofrecer un tto psic. tener en cuenta: La elección y la preferencia del usuario. El grado de deterioro y la gravedad del trastorno. El compromiso con la terapia. La motivación para el cambio La capacidad para permanecer en los límites de una relación terapéutica La disponibilidad de personal y apoyo profesional

GPC NICE: CG78 NICE guideline BPD El tratamiento psicológico (2) Enfoque teórico explícito e integrado y compartido con el usuario Dos sesiones semanales. (PIT específicos) No utilice breves intervenciones psicoterapéuticas ( 3 m) DBT: mujeres con intentos autolíticos recurrentes Controlar el efecto del tto con marcadores de resultado: - funcionamiento: áreas - consumo de tóxicos y alcohol - autolisis - depresión y síntomas de tlp

GPC TLP Terapia Dialéctica Conductual (TDC) (DBT) B 2.Terapia cognitiva centrada en esquemas (TCE) C 3.Terapia basada en la mentalización (TBM) C 4.Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) 5.Terapia cognitiva analítica Ryle 6.Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM) 7.Terapia cognitivo-conductual (TCC) 8.Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS) 9.Terapia icónica 10.Psicoeducación (recomendación grupo) 11.Terapia dialéctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes suicidas 12.Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT)

DBT Áreas de tratamiento a.Disfunción emocional b.Disfunción comportamental c.Disfunción cognitiva d.Disfunción interpersonal e.Disfunción de la identidad

DBT Objetivos generales (cambio y aceptación) a.Regulación emocional b.Eficacia interpersonal c.Autoconcepto-validación personal d.Tolerancia al sufrimiento Entrenamiento en habilidades conductuales (cambio y aceptación) – Habilidades de toma de conciencia: técnicas “Mindfulness” – Habilidades de tolerancia del malestar – Habilidades de regulación emocional – Entrenamiento en eficacia interpersonal: eficacia para con el objetivo eficacia para con la relación eficacia y autorespeto

DBT Estrategias de la DBT: 1.Estrategias estructurales: organización sesiones 2.Estrategias de evaluación del problema 3.Entrenamiento en solución de problemas 4.Estrategias de manejo de contingencias 5.Estrategias de exposición 6.Estrategias cognitivas 7.Estrategias de validación 8.Estrategias de comunicación recíproca. 9.Estrategias irreverentes 10.Estrategias dialécticas

Estrategias de validación para una persona con tlp/tb V.1. Manifestar interés por la persona (sensibilidad especial TLP) V.2. Reflejar los sentimientos, pensamientos y las conductas V yNV (“analfabetos emocionales”) V.3. Expresar pensamientos, los sentimientos, impulsos que no han sido expresados explicitamente por el paciente (“mindreading”) V.4. Explicitar la conducta de acuerdo a un modelo teorico V.5. Articula la validez de las respuestas de acuerdo con acontecimientos V.6. Relación radicalmente genuina, sincera, espontanea, sin enjuiciar,.. V.7. Comunicación explicita que cree en esa persona : -generar esperanza, dar ánimos y -expresar la creencia de que es posible superar los problemas y - tener una vida que valga la pena vivir

gracias¡¡¡¡ -

GUÍA PARA LOS PROGRAMAS EN LAS UGC de SM - PROGRAMA DE ATENCIÓN A TLP en cada UGC - Organización funcional estable de cada UGC de garantice la atención integral al TLP. Acuerdos entre UGC -Organizar de forma sostenible para la UGC las intervenciones que cada dispositivo puede proveer. - Al menos las intervenciones ofertadas en el PAI TMG y las recomendaciones del Documento Técnico - Equipo de profesionales motivados y formados - PIT Comisión TMG, Censo específico - Facilitar el trabajo de profesionales de distintos dispositivos e incluso distintas UGC - Acuerdos de colaboración entre UGC cuando la red no este completa (HDSM) o para la colaboración de profesionales dependientes de distintos hospitales

modelo explicativo del tlp Disfunción emocional Medio ambiente invalidante INESTABILIDAD AFECTIVA Inestabilidad Inestabilidad Cognitiva conductualinterpersonal identidad

Principios básicos ante una persona con TLP /TB 1. Las personas con tlp hacen lo mejor que pueden, 2. Quieren mejorar, 3. Necesitan mejorar, probar, intentar más y estar más motivados al cambio, 4. Podrían no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen que resolver ellos mismos de todos modos. (locus de control externo) 5. La vida como TLP es insoportable en la forma que es vivida. 6. Las personas con tlp deben aprender nuevas conductas y todos los contextos son importantes. 7. Las personas con tlp no fracasan, las terapias sí – que no dispongamos de la tecnología para asistirlos es parte de un déficit de nuestra profesión, no de ellos y su problema.