Profesor Titular de Medicina, UCV Centro Medico de Caracas Determinantes Eco-Doppler en la INSUFICIENCIA MITRAL y ESTENOSIS AORTICA con Miras al Tratamiento Percutaneo o Quirurgico Harry Acquatella Profesor Titular de Medicina, UCV Centro Medico de Caracas

ECOCARDIOGRAFIA / DOPPLER CONSTITUYE ACTUALMENTE EL PATRON DE ORO PARA EVALUAR EL GRADO DE SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

Enriquez-Sarano M et al Circ 1995:92:2496 MORTALIDAD REG MITRAL Enriquez-Sarano M et al Circ 1995:92:2496

EVALUACION REGURGITACION MITRAL LEVE MODERADA SEVERA AI dimension NL NL/Dilatada Dilatada Usual VI dimension NL/Dilatado Dilatado Usual Valvas/Subval NL – ANL NL - ANL ANL, Flail,Rupt Color Area <4cm2, <20% Variable >10cm2, >40% PW Mitral A domina E domina,E≥ 1.2 CW Densidad Incompleto Denso, Parabol. Dens,Pico Temp PW Vena Pulm Sistolico Sistolico Amort Sistolico Invert VC ancho cm <0.3 0.3-0.9 ≥ 0.7 Reg Vol (ml/lat) <30 30-44 45-59 ≥ 60 RF % 30-39 40-49 ≥ 50 EROA (cm2) <0.20 0.20-0.30-0.39 ≥ 0.40 Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:777-802.

EVALUACION REGURGITACION MITRAL Chorro Central o Eccentrico Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:777-802.

EVALUACION REGURGITACION MITRAL CW Densidad y Forma – Vena Pulmonar Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:777-802.

EVALUACION REGURGITACION VALVULAR PARAESTERNAL EJE LARGO Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:777-802.

EVALUACION REGURGITACION VALVULAR Nyquist 40 o 30 Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:777-802.

PISA “fácil” Nyquist = 40 Zoom Congelar r 250 x r2

REG MITRAL SOBREVIDA PROTESIS vs REPARACION Tribouilloy CM et al Circulation 1999;99:400-405

TRATAMIENTO PERCUTANEO REGURGITACION MITRAL Reparacion Borde-Borde REG. SEVERA, Enf Degenerativa: Prolapso P2 Anuloplastia Seno Coronario

Técnica de Alfieri Reparación Regurgitación Mitral Alfieri y col J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 674-81.

Dispositivo para Reparación Regurgitación Mitral Severa por aproximación Borde-Borde Mitral por vía Percutánea MitraClip (Evalve) Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa St Goar FG y col Circulation 2003;108:1990-3

Requerimientos Anatomicos Mal-Coaptacion Valvas Originando Regurgitacion Mitral <2mm >11mm >10mm >15mm Tejido Suficiente para Permitir Coaptacion Morfologia No-Reumatica/Endocarditis Exclusiones Anatomicas Protocolo Flail distancia >10mm Flail Ancho >15mm VI sist > 55mm Profundidad Coapt >11mm Largo Coapt < 2mm Cortesia Ted Feldman EVEREST ACC 27 Mar 2007

Cuatro Vistas Eco TEE a ser “APRENDIDAS” por los Intervencionistas quienes “LAS DEBEN SOLICITAR” para Manejar la Orientación del Clip Medio-Esofágico Basal Eje Corto (Fosa Oval) Medio-Esofágico “2-Cámaras” 50-60^ (Ajuste Medial-Lateral) Medio-Esofágico “3-Cámaras” 120-150^ (Ajuste Antero-Posterior) Trans-Gástrico (Valvas Ant-Post) Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

IMPLANTE E-VALVE 4 AÑOS Condado y col (NYHA IV > I)

ANULOPLASTIA MITRAL Webb JB y col Circulation 2006;113;851-855

ECOCARDIOGRAFIA / DOPPLER ES EL EL PATRON DE ORO PARA EVALUAR EL GRADO DE SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AORTICA

ESTENOSIS AORTICA LEVE > 1.5 cm2 MODERADA 1-1.5 cm2 SEVERA 1.0 cm2, V2 >4 m/s, Gr med > 50 mmHg, FE indice no-dimensional: V1/V2 <0.25 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease -- III. Specific Valve Lesions, 1998

Estudio Prospectivo Estenosis Aortica Valvular en Sujetos INICIALMENTE ASINTOMATICOS. Análisis Regresión Cox Sobrevida libre de Eventos Agrupados Según VELOCIDAD PICO CHORRO PICO AORTICO INICIAL(P<.0001 log- rank test). Otto C et al Circulation 1997;95:2262-70

ESTENOSIS AORTICA MODERADA Otto C JACC 2006;47:2141-51

ESTENOSIS AORTICA SEVERA Otto C JACC 2006;47:2141-51

EN LA MAYORIA DE LOS SUJETOS ASINTOMATICOS EL RIESGO DE CIRUGIA ES MAYOR QUE EL RIESGO DE VIGILANCIA CUIDADOSA: CONTROL ECOGRAFICO, EDUCACION del PACIENTE y MODIFICACION CO-MORBILIDAD: Enf Coronaria, Hupertension,  FE, FA, Reg Ao, Dilat Raiz Ao Otto C JACC 2006;47:2141-51

ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE BAJO Y FE BAJA Gradiente < 30 mmHg AVA < 1.0 cm2 RESPUESTA DOBUTAMINA: AVA, GRADIENTE, FE DOB RESERVA CONTRAC >20% Vol/LAT

DOBUTAMINA en ESTENOSIS AORTICA con BAJA FE Estenosis Real: AVA igual No Estenosis: AVA ↑ ESTENOSIS: AVA igual, V1 igual, V2 ↑, FE ↑ Otto C JACC 2006;47:2141-51

ESTENOSIS AORTICA PROBLEMAS Otros Trazos Doppler Reg Mitral,Obs Sub-Ao,Reg Tric, Est Pulm Dificultad Medida Diametro TSVI usar TSVD o VM, y ITV no Vpico Coexistencia Hipertrofia Medioseptal, alcanza 2 m/s y sobrestima Gradiente Arritmias (FA): usar promedio 10 ciclos Area Ao se afecta x cambios Vol Latido (Dob)

TRATAMIENTO PERCUTANEO ESTENOSIS AORTICA AORTA Balón: Congénitos. Adulto: “puente” Válvula Percutánea: Experiencia Inicial Positiva

Válvulas Aorticas Implante Percutáneo Coats L, Bonhoeffer P Heart 2007;93:639-44

ESTENOSIS AORTICA CONCLUSIONES SE RECOMIENDA CIRUGIA: GRADIENTE MEDIO > 50 mmHg AREA VALVULAR < 0.75 cm2 ANGIOGRAFIA CORONARIA SIN ANGIO VI SIN CONFIRMACION HEMODINAMICA!! Oh, Seward, Tajik ECHO Manual 1999 Mayo Clinic Proc 1996;71:141:149

GRACIAS POR SU ATENCION

Otto C et al Circulation 1997;95:2262-70 Aortic jet velocity (top) and aortic valve area (bottom) in subjects who developed symptoms requiring aortic valve replacement or died (AVR/Died) Otto C et al Circulation 1997;95:2262-70

Maximum aortic jet velocity, m/s 3.6±0.6 4.2±0.8 <.001 Baseline Final P Maximum aortic jet velocity, m/s 3.6±0.6 4.2±0.8 <.001 Mean aortic gradient, mm Hg 29±11 43±18 Aortic valve area, cm2 1.3±0.5 1.1±0.4 LVOT velocity, m/s 1.0±0.2 NS LVOT diameter, cm 2.3±0.3 2.4±0.3 Ejection fraction, % 65 ±11 65±10 LV mass, g 156±49 163±47 E/A ratio 1.20±0.57 1.15±0.55 PA systolic pressure, mm Hg 31±7 33±11 Functional status score, % 94±10 91±13 Otto C et al Circulation 1997;95:2262-70

EVALUACION REGURGITACION AORTICA Chorro: Direccion, Ancho, Convergencia Flujo Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:777-802.

EVALUACION REGURGITACION AORTICA Chorro: Color, CW, Aorta Descendente Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:777-802.

Implante de 2 Clips Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

Tiempo de Implante de acuerdo a Experiencia y Acuerdo entre Intervencionista y Ecocardiografista Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

Protocolo Guía Implante MitraClip Percutaneo Nomenclatura Anatómica Ecografica Estándar Vistas Estándar para Guías del Procedimiento Comprensión Vistas Ecografica Útiles para Manipulación Intervencionista Solicita las Vistas Durante Procedimiento Reunión Pre-Procedimiento entre Ecocardiografista e Intervencionista Afiches Vistas Eco en Laboratorio Cateterismo Imágenes Pre-Procedimiento Encima Maquina Eco Evaluación Cuidadosa Inserción Clip Antes el Cierre y de Reducción Regurgitación Mitral Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

Monin JL et al JACC 2005;46;302-309

Monin JL et al JACC 2005;46;302-309

PISA “fácil” PISA = 160 cm3 s ORE = 160 cm3 s/ 500 cm = 0.32 cm2 Vol Reg= ORE x INT = 0.32 cm2 x 220 cm = 70 cm3

CONCLUSION: PISA “fácil” Si Nyquist = 40 cm/s 250 x r2 Si “aliasing” > 0.5 cm Regurgitacion Mitral es Moderada a Severa !!

REGURGITACION MITRAL EVALUACION SEVERIDAD Penetración jet 0: no, 1: central, 2: eccent v.p., 3: eccent AI PISA cm: 0 no 1 <0.5, 2= 0.5-1, 3 > 1 cm DC jet: 0 no, 1: incompl, 2: compl 20-50 %, 3:> 50 % Thomas L et al JACC 1999:33:2016

REGURGITACION MITRAL EVALUACION SEVERIDAD PAP mmHg 0: < 25 1: 25-30, 2: 31-45, 3: >45 FLUJO VENA PUL: 0: S+ 50%>D, 1: S-50%>D, 2: S<D, 3: S rever TAMAÑO AURICULA IZQ 0: nl 1: leve, 2: leve-moderado, 3: severo Thomas L et al JACC 1999:33:2016

REGURGITACION MITRAL ECO/DOPPLER 3 VARIABLES SEVERIDAD RM : PENETRACION CHORRO A.I. PISA CHORRO: CARÁCTER-INTENSIDAD 3 VARIABLES COMPENSATORIAS: PrS AP x REG TRIC FLUJO VENOSO PULMONAR AI: TAMAÑO Thomas L et al JACC 99’ 33:2016

TRATAMIENTO PERCUTANEO ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL Balón: Estenosis Repar. Borde-Borde: Experiencia Inicial Positiva Anuloplastia Seno Coronario: Pocos Casos AORTA Balón: Congénitos. Adulto: “puente” Válvula Percutánea: Experiencia Inicial Positiva

Post Implante Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

PISA “fácil” (2  x r2 ) x V 6.28 x 40 cm/s x 0.82 cm2 Vol Regur= 160 cm3/s Vol Latido= 160/1000= 16 ml/lat

Estudio Prospectivo Estenosis Aortica Valvular en Sujetos INICIALMENTE ASINTOMATICOS. Analisis de Sobrevida de 123 sujetos con Estenosis Valvular Aortica INICIALMENTE ASINTOMATICOS SIN REMPLAZO VALVULAR Otto C et al Circulation 1997;95:2262-70

REG MITRAL SOBREVIDA TOTAL ANALISIS MULTIVARIADO Repar. (HR 95% IC) 0.39 (0.26-0.60) Edad 0.00001 Puentes previos 0.00001 Creatinina 0.00002 NYHA 0.02 FE 0.037 FA 0.04 Enriquez-Sarano M et al Circ 1995:91:1022

Criterios Eco Regurgitacion Mitral Moderada-Severa a Severa Moderada-Severa (3+), Severa (4+), Mínimo 3 Criterios (al menos 1 Cuantitativo) Chorro Central-Largo (>6 cm2) o >30% área AI (Apical 4C), o mas pequeña si Excéntrico Flujo Vena Pulmonar Amortiguado o Invertido Vena Contracta >0.3 cm (Paraesternal EC) Volumen Regurgitante >45 ml/latido Fracción Regurgitante >40% Área Orificio Regurgitante >0.30 cm2 Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa