SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL Dra. Adalgiza Jimenez J. Obstetricia y Ginecológica

GENERALIDADES :  Uno de los problemas clínicos más frecuentes de consulta ( % consultas ginecológicas ).  No es una enfermedad, sino el síntoma de proceso patológico que debe investigarse.  Sangrado cuyas características de frecuencia y/o cantidad pueden coincidir o diferir del sangrado menstrual.

IMPORTANCIA DEL SANGRADO IMPORTANCIA DEL SANGRADO : (REPERCUCIONES SANITARIAS Y SOCIALES )  TRASTORNO COMÚN EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA.  1a. CAUSA DE ANEMIA.  MANIFESTACIÓN ENDÓCRINA.  IMPLICA PATOLOGÍA GINECOLÓGICA.  50 % NO SE SABE ETIOLOGÍA.  25 % MUJERES REFIEREN AL MENOS UN EPISODIO EN SU VIDA.  LA CAUSA MAS FREC. DE HISTERECTOMÍA (HTA) (20-50 %)  60 % QUE CONSULTAN POR S.U.A. FINALIZAN EN HTA.

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL CICLO MENSTRUAL Intervalo comprendido entre el inicio de dos menstruaciones sucesivas. Manifestaciones de los cambios morfológicos y funcionales del ciclo ovárico. Tiene una duración de 21 a 35 días. Se requiere un eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario maduro.

MENSTRUACION  Es un fenómeno episódico de la mujer que tiende a repetirse mensualmente en el período de la vida comprendido entre la pubertad y la menopausia.  Se manifiesta como un flujo sanguíneo que escurre visiblemente al exterior de la vagina, con 2 o 7 días de flujo sanguíneo y un promedio de pérdida de sangre ml.

CONCEPTO  Es aquel que se presenta sin lesión orgánica responsable del mismo y que se produce por alteraciones locales o generales que perturban la normal regulación neuroendocrina de la función menstrual

Duración del ciclo: - Polimenorrea: episodios frecuentes y regulares de 21 días o menos. - Oligomenorrea: episodios espaciados e irregulares de 35 días o más. - Amenorrea: > de 3 meses.

FRECUENCIA  % En Perimenárquicas  50 % En Perimenopausicas  30 % En mujeres en edad Genésica S. U. D.

TIPOS  ANOVULATORIO  OVULATORIO

S. U. D. ANOVULATORIO CARACTERISTICAS  PRESENTE EN APROX. UN 80 a 85 %  MAS FRECUENTE DURANTE PERIMENARCA Y PERIMENOPAUSIA  MAS FRECUENTE DURANTE PERIMENARCA Y PERIMENOPAUSIA  ESTADOS DE HIPERANDROGENISMO  HIPERPROLACTINEMIA

S. U. D. OVULATORIO CARACTERISTICAS  PERSISTENCIA DEL CUERPO LUTEO O ENFERMEDAD DE HALBAN  PRESENTE EN APROX. UN 15 a 20 %  ES MAS FRECUENTE DURANTE EDAD REPRODUCTIVA  PUEDE OCURRIR DURANTE PERIMENARCA Y PERIMENOPAUSIA  SANGRADO DURANTE MITAD DEL CICLO  CUERPO LUTEO INSUFICIENTE

S. U. D. DIAGNÓSTICO  HISTORIA CLINICA  SONOGRAFIA  PERFIL HORMONAL  BIOPSIA DE ENDOMETRIO  HISTEROSCOPIA  LAPAROSCOPIA

SONOGRAFIA

PERFIL HORMONAL  FSH  LH  PRL  TESTOSTERONA  ANDROSTENEDIONA  S-DHEA  TSH  T3  T4  T4 libre

BIOPSIA DE ENDOMETRIO  Proliferativo o hiperplásico 55%  Secretor 25 %  Atrófico 10%

HISTEROSCOPIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Complicaciones Tempranas del Embarazo -Aborto - Embarazo Ectópico - Enfermedad Trofoblástica Gestacional DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Neoplasias Benignas Leiomiomas Pólipos Cervicales Adenomiosis  Neoplasias Malignas Cáncer Endometrial Cáncer Cervical DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Infecciones EPI Cervicitis Vaginitis Endometritis

 Sangrado Vaginal Poco Común Cuerpo Extraño Varices Condiloma Vaginal Cáncer de Vulva Ectropión Ulceración DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Neoplasia Ovárica  Enfermedades Sistémicas -Púrpura Trombocitopénica - Leucemia - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo - Obesidad DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

S. U. D. ENFOQUE TERAPEUTICO DIRIGIDO A:  Factor Etiológico  Erradicación del trastorno primario.  Control del estado hemodinámico del paciente  Tratar la anemia si existe.  Regularizar cíclos y evitar recidivas.  Dependerá del deseo o no de embarazo.

S. U. D. TRATAMIENTO  AL PRESENTAR SANGRADO POR SUPRESION, INVESTIGAR CAUSA ETIOLOGICA Y DIRIGIR TRATAMIENTO ESTADO AGUDO:  ESTABILIZAR CONDICION GENERAL  EVALUACION COMPLETA  SUPRIMIR HEMORRAGIA A BASE DE: PROGESTAGENOS O ESTROGENOS VIA PARENTERAL (SUPRIMEN SANGRADO EN 24 A 36 HORAS)  RECUPERAR NIVELES HEMATICOS  CONTINUAR CON TERAPIA ELEGIDA VIA ORAL POR 10 DIAS  ANTIPROSTAGLANDINICOS  POSIBILIDAD DE LEGRADO

 Administración de estrógenos: estrógenos conjugados (Premarin), 25 mg IV, repetir cada 4 a 6 horas hasta 4 veces y luego cambiar a vía oral a 1.25 mg/d.  Administración de Acetato de Medroxiprogesterona 5 a 10 mg 3 veces por día (dosis altas de 30 a 50), luego reducir la dosis. Desde el día 14 del ciclo por 10 a 14 días.

 Noretisterona: 5 mg oral cada 6 horas, luego de disminuida la hemorragia reducir la dosis; por 3 semanas.  Análogos de GNRH: acetato de leuprolide  Danazol.

ANTIFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) Reduce la perdida menstrual hasta en un 50% y en especial son útiles en aquellas pacientes con dismenorrea. Ácido Mefenámico 500 mg c/ 8 horas. Actúan modificando la relación entre la prostaciclina, sustancia vasodilatadora y tromboxano, sustancia vasoconstrictora que interviene en la aglutinación de plaquetas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Legrado biopsia.  Ablación endometrial (produce amenorrea permanente) es un alternativo de la histerectomía.  Histerectomía abdominal.

S. U. D. TRATAMIENTO ANOVULATORIO PERIMENARCA: - OBSERVACION - PROGESTAGENOS DESEOS DE EMBARAZO: - TRATAR CAUSA DE ANOVULACIÓN - INDUCTORES DE LA OVULACION - CITRATO DE CLOMIFENO - GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA - HMG - ANALOGOS DE LA DOPAMINA (PRL) - ANALOGOS DE GNRH (ENDOM.)

S. U. D. TRATAMIENTO ANOVULATORIO NO EMBARAZO: - TRATAR CAUSA DE ANOVULACION - PROGESTAGENOS - ESTROGENOS - ANTICONCEPTIVOS - ABLACION ENDOMETRIAL MEDIANTE HISTEROSCOPIA PERIMENOPAUSIA: - PROGESTAGENOS - TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

S. U. D. TRATAMIENTO OVULATORIO SANGRADO MITAD DEL CICLO: - ESTROGENOS CONJUGADOS CUERPO LUTEO INSUFICIENTE: - CITRATO DE CLOMIFENO - HCG - PROGESTAGENOS CUERPO LUTEO PERSISTENTE: - OBSERVACION - ACO -ESTROGENOS - PROGESTAGENOS

S. U. D. FUNDAMENTOS BASICOS 3.- LLEVAR A CABO UN SEGUIMIENTO QUE POSIBILITE EVITAR LA RECIDIVA DEL SANGRADO. 1.- EFECTUAR UN ESTUDIO DETALLADO DE LA PACIENTE QUE PERMITA CONOCER LA CAUSA PRODUCTORA DEL SANGRADO. 2.- INSTAURAR UN TRATAMIENTO ADECUADO BASADO EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO.