Dpto. de Musculo Esquelético FRACTURAS POR ESTRES Dr. Rafael Barousse Dpto. de Musculo Esquelético

Fractura por estrés Descripta por primera vez en 1855 Medico de Ejercito Prusiano Lesión MTT en largas caminatas de sus soldados

Fracturas por estrés Lesión ósea producida por la aplicación de una fuerza prolongada y repetida en un hueso no adaptado para dicha acción Fuerza o estrés… -Acción de la gravedad (propio peso) -Acción muscular

La primera gran diferencia ! Fractura por estrés Fractura aguda Clínica Evolución Interrogatorio Dolor que aparece con la actividad y cede con el reposo Proceso dinámico en el tiempo Evento único

Tengamos en cuenta: Enfermedades óseas por estrés Es un proceso evolutivo que incluye desde la remodelación ósea normal hasta la fractura cortical franca. Lesión ósea por estrés o estrés óseo Fractura por estrés?

Fracturas por estrés Fx por Fatiga: Se desarrollan al aplicar una fuerza aumentada o repetitiva en un hueso con resistencia elástica normal “ por sobreuso” Deporte (actividad nueva, diferente o vigorosa)

Fracturas por estrés Fx por Insuficiencia: Se desarrollan al aplicar una fuerza normal en un hueso con resistencia elástica disminuida Osteoporosis, Paget, osteomalacia, DF Fem. 68 años. Enf de Paget

Evolución de una Fracturas de Estrés por insuficiencia Osteomalacia

Fractura patológica Se desarrolla al aplicar una fuerza normal en un hueso con patología preexistente. Patologías óseas: tumores primarios o secundarios. Osteoporosis. Factores predisponentes Tamaño de la lesión Extensión cortical Ubicación

Epidemiología En los atletas la incidencia alcanza un 15% Matheson et al, Am J Sports Med. 1987 Alcanza el 10% de las lesiones deportivas Anderson & Greenspan, Stress fractures, Radiology, 1996 En los atletas la incidencia alcanza un 15% Matheson et al, Am J Sports Med. 1987 El 95% de las fracturas por estrés afecta a los miembros inferiores Sallis LR et al, How to spot this underdiagnosed injury. Postgrad Med. 1991 10

Epidemiología La mujer ha tenido mayor incidencia (12/1) que el hombre. La tríada de la mujer deportista: -desórdenes alimentarios -amenorrea u oligomenorrea -osteopenia u osteoporosis 11

Fracturas por estrés Ley de Wolf: hay remodelación mecánica en respuesta a las tensiones deformantes Hueso nuevo adaptado al estrés Cambios en la arquitectura y composición Colágeno (90%) _ Tensión Hidroxiapatita de Calcio (8%) _ Compresión. 12

Gesto deportivo repetitivo, en exceso Patogénesis Gesto deportivo repetitivo, en exceso Formación Reabsorción Resorcion osteoclastica Debilita hueso Cx y espomnjoso Respuesta osteoblastica 3 semanas Momento critico del estrés 3 meses

Imágenes en el estrés Radiología Tomografía Computada Ecografía Medicina nuclear Resonancia Magnética 14

o profundizar la investigación!! Radiología Solo el 50% de las Fx se diagnostica por RX Diagnóstico tardío de 2 semanas a 3 meses… Ante la duda….. Repetir en 2-3 semanas… o profundizar la investigación!! RM o centellografía 15

Hallazgos en la evolución del estrés óseo… Fem 24 años. Corredora Reacción perióstica 16

Fem 50 años. Caminata en viaje Hallazgos en la evolución del estrés óseo… Fem 50 años. Caminata en viaje Callo óseo

Hallazgos en la evolución del estrés óseo… Femenino 28 años. Corredora en cinta Línea de fractura 18

Ecografía Evalúa sólo la superficie Cx Ve fractura superficial y callo óseo Útil en pies y tibia distal Equipo adecuado Focalización del dolor 19

Evaluación ecográfica de las fracturas por estrés

Fem 24 años. Corredora Sag T1 Longi Trans Cor T1 21

Fem. 33 años. Golfista con dolor costal post torneo Disrupción cortical - Hematoma muscular Estudio comparativo 22

Medicina nuclear Triple Fase: vascular Uso de Tc 99. Método muy sensible aunque poco especifico Actividad positiva a los 2 - 3 días de iniciado los síntomas. Centello negativo: excluye lesión de estrés Triple Fase: vascular partes blandas ósea 23

Medicina nuclear Lesiones agudas con aumento de captación en 3 fases. Lesiones de las partes blandas aumenta en las 2 primeras fases. Las periostitis son positivas en la tercer fase. 24

Medicina nuclear Fem 27 años. Dolor ambas tibias entrenando para 42 km Tc-99m Tercera fase 25

Medicina nuclear Fem 38 años. Corredora. Inicio de entrenamiento. Dolor región inguinal izq 26

Medicina nuclear Osteopenia 27

- + Medicina nuclear SPECT - CT Galio 67 SPECT CT Inespecificidad en procesos infecciosos. Leucocitos marcados con Indio 111 (no en Argentina) Galio 67 Estudio caro y muy inespecífico. Infecton Tc-99 + ciprofloxacina. CI o < sensib ATB prolongada. - + NO necesariamente indica osteomielitis tiene alto grado exclusión Muestra captacion en los dos desdos, en el hallux existe una osteomielitis y en el segundo dedo una fractura por estress la TC permite definirlo adecuadamente. DD. Neuroartropatia en evolución, fractura , infección, etc. Alta tasa de falsos positivos.

Tomografía Computada Profundiza la visualización de los hallazgos RX Confirma … la fractura su localización su morfología el estado de la curación Adecuada en columna, pelvis y tarso En DD con OO 29

Resonancia Magnética Gran sensibilidad para detectar cambios iniciales en la médula ósea con detalle anatómico… Mayor especificidad Identifica…. - edema óseo endóstico…. signo precoz! - reacción perióstica - línea de fractura DD Infección temprana Tumores. Linfoma, Leucemia, MM Traumatismo directo 31

Antecedentes de Ca mama Resonancia Magnética Edema óseo correlacionado con clinica Antecedentes de Ca mama Gonalgia difusa Control 8 meses 9 años. Dolor de tibia. Fiebre.

Resonancia Magnética - + - “Reacción por estrés” RX STIR T2 T1 Grado 1 - + - “Reacción por estrés” Grado 2 Grado 3 + “Incipiente FX de estrés” Grado 4 ++ + “Fx por estrés clásica” Arendt and Griffiths, The use of RMI in the assessment And clinical managmentof bone in high performance athletes, Clin Sports Med. 1997 33

Resonancia Magnética STIR: detección de sutiles cambios de edema Masc 30 años. Deportista de fin de semana. Corriendo en cinta STIR SE T1 STIR: detección de sutiles cambios de edema 34

detección de sutiles cambios de edema Secuencia STIR detección de sutiles cambios de edema Patrón de distribución de edema permite inferir mecanismo lesional

detección de micro- fractura trabecular Secuencia T1 detección de micro- fractura trabecular

Clasificar el estrés óseo Pronostico y Tratamiento Bajo Riesgo Alto Riesgo Húmero Radio Metacarpianos Costillas Sacro Calcáneo Región distal de MTT Cuello de fémur Cortical anterior de tibia Maléolo medial de tibia Astrágalo Escafoides tarsiano Quinto metatarsiano Base del segundo MTT Sesamoideo del hallux 38

Fractura por compresión 45 años. Deportista amateur. Entrenando maratón Fractura por compresión STIR SE T1 39

Presentación seudotumoral. 16 años. dolor de femur distal. Sin trauma conocido. Presentación seudotumoral. Infiltración MO: linfoma, Ewing, osteosarcoma

Hematoma subperiostico Traumatismo agudo y fractura Hematoma subperiostico

Antecedente traumático Sin edema en MO Presentación clínica sin dolor Periostitis reactiva por estrés ? Menor densidad ósea - márgenes irregulares

En tercio distal y proximal la lesión es por compresión Deportes de salto SE T1 SE T2 STIR

Lesiones avulsivas crónicas Fuerzas distractivas repetitivas en inserciones tendinosas o entesis.

Thigh splint 19 años deportista. Corredor de CENARD. Alto rendimiento. Rx negativa. Eco negativa. Desgarro muscular? Insercion femoral de aductores Thigh splint 45

Shin splint o estrés tibial medial Dolor en sector posteromedial de tibia. Desgarro de fibras de sharpey en interfase musculo soleo – hueso Periostitis por tracción La Rx es normal en su inicio. Centello capta tercera fase Dolor en actividad y desaparece con el reposo

Síndrome de Estrés tibial interno Muy frecuentes. 50 % de las F estrés. En unión del tercio medio – distal de tibia Fractura vertical al eje óseo Edema de partes blandas

Clasificación de Fredericson

Progresión del estrés tibial

La importancia de un dato clínico dirigido Der Izq

Fracturas por estrés en pie y tobillo Metatarsianos - 50% Maléolo lateral - 25% Maléolo interno - 5% Calcáneo - 10% Escafoides - 5% Otras - 2% 51

Calcáneo

Escafoides tarsiano Fundamentalmente en varones Atletismo

Escafoides tarsiano La RM permite evaluar las lesiones antes que el trazo se haga evidente en la TC 54

Estrés de Metatarsianos Primer Metatarsiano Masc 20 años. Futbolista profesional 55

Estrés de Metatarsianos Segundo metatarsiano P. M. 60 años dolor en antepie 1 mes de evolución. Derivada para estudiar por posible Morton. Presenta una radiología previa normal. Interrogatorio: sobrepeso, DBT I, comienzo de caminatas diarias.

Estrés de Metatarsianos Fractura del 5 to metatarsiano Deportes de salto y desplazamientos con cambios de ritmo y dirección La clasificación anatómica en zonas, es la más simple y adecuada, a nuestro entender, para evaluar el pronóstico y plantear el tratamiento. Fracturas avulsión con buen pronostico consolidan adecuadamente. Las de jones verdaderas tardan en consolidar y llevan a seudoartrosis

Clasificación de Torg Base. Relacionado a la articulacion cuboidea. Por traccion de insercion lateral de fascia plantar o del tendon peroneo lateral corto Union metafisodiafisaria. Zona avascular. Diafisaria. Distal a la zona avascular. Son las fracturas por estrés que se presentan en deportistas. La clasificación anatómica en zonas, es la más simple y adecuada, a nuestro entender, para evaluar el pronóstico y plantear el tratamiento. Fracturas avulsión con buen pronostico consolidan adecuadamente. Las de jones verdaderas tardan en consolidar y llevan a seudoartrosis

Fractura diafisaria En deportistas Futbol – rugby Dolor agudo Incapacidad para caminar Fracturas por estrés del sector proximal de la diáfisis metatarsiana Inmovilizacion del pie y descarga por 6-8 sem

Mecanismo lesional del 5 to MTT En relación con el apoyo plantar alterado ej. pie cavo Con el calzado y suela (tapones ) pesos mal repartidas Zona de debilidad en la pisada con desprotección del arco plantar externo

Maratonista profesional. Carrera cross country dolor en la base del 5to MTT Rx normal 5 desgarro del abductor del quinto metatarsiano, corredor Desgarro muscular del abductor del 5to dedo.

Metatarsalgia central Metatarsalgia aguda de 2° dedo. Rx normal MTS MTS P.F. 33 años. Tenis. Esguince de antepie D. Desgarro musculos interóseos

Edema de metatarsiano por pisotón Y……. que esta pasando aca? Paciente deportista con dolor MTT STIR Sinovitis Fraiberg Rotura de PP Estrés óseo STIR Edema de metatarsiano por pisotón Sin el antecedente es muy difícil hacer diagnostico

Evaluación de estrés en MTT Alta medica de las fracturas TC

Conclusión Resonancia Magnética Centellografía ósea Diagnóstico temprano para prevenir secuelas y disminuir la morbilidad. Si bien la Rx no es sensible en el proceso inicial, con bajo grado de confianza, es el primer estudio del algoritmo diagnostico Quien no la piensa no la diagnostica!. Ante sospecha clínica y RX negativa… profundizar su investigación Resonancia Magnética Centellografía ósea 65

Muchas gracias