Infecciones protésicas: identificación y manejo Óscar Guzmán Ruiz Medicina Interna, Octubre de 2011

Introducción Se trata de un problema inhabitual, pero creciente Tasa de infección (2 años) Cadera : 1,5% Rodilla: 2,5% Artroplastia de revisión: el doble Gran morbilidad y mortalidad 2-7% (>80 años) Coste adicional de la artroplastia 50.000 US$ (x10) Factores de riesgo: Infección superficial postoperatoria (OR 36), Clasificación operatoria NNIS >2 (OR 4) Concomitancia con neoplasia (OR3) Artroplastias previas en la articulacion (OR 2) DM, obesidad, A.Reumatoide, corticoterapia, ITU concomitante Bacteriemia por S. Aureus: 50% riesgo de infección PTR Un 10% de los pacientes sufrirán algún tipo de compicación. Es mucho más frecuente la movilización de la prótesis.

Patogenia Las prótesis pueden se colonizadas por pequeñas colonias (<100 UFC/gr) de gérmenes que forman una película de polisacáridos (biofilm) Los Biofilm se crean en 7 días Limitan la penetración de antibióticos: Mejor penetración (S. aureus): fluoroquinolonas, rifampicina, macrólidos, clindamicina y linezolid Mejor penetración (BGN): fluoroquinolonas Microbiología 75% cocos G+: 25% S. Aureus, 35% SCN 10-15% BGN, enterobacterias y P. Aeruginosa 10-15% cultivos negativos

Presentación clínica Temprana (<3 meses): 29% Dolor de inicio brusco, inflamación, fiebre. Celulitis y fístulas S. aureus y BGN Demorada (3-24 meses): 41% Bajo grado: movilización de prótesis, dolor articular persistente (D/D fallo de implantación) SCN y P. acnes Tardía (>24 meses): 30% Fuente hematógena (infección de piel, respiratorio, dental e ITU Lo más frecuentes es infección directa en el momento de la intervención.

Diagnóstico (I) Test de laboratorio: Recuento leucocitario: inespecífico PCR: se normaliza en unas semanas. VPP 75%, VPN 99. VSG. VSG<30 y PCR <10 descarta infección IL-6 máxima S y E en un estudio Recuento de leucocitos sinoviales >1700/mm3 (S: 94%; E 88%) ó > 65% neutrófilos (S: 97%, E:98%) Anatomía patológica: (S:80%; E90%): variabilidad interindividual e interobservador Microbiología Gram de líq sinovial/tej. Periprotésico: S:97%;E: 26% Aspirado articular: S:90%; E: 95% (sin antibióticos) Estándar: Cultivo tej. Periprotésico o sinovial en quirófano (x3) S65-90% Cultivo de exudado de fístula: poca fiabilidad, salvo si fístula reciente y aislamiento de S. Aureus Confirmatorio: observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección periimplante, los estudios histológicos para visualización directa de leucocitos y aislamiento de bacterias en muestras quirúrgicas apropiadas La sensibilidad es mayor en los cultivos locales cuando se realiza 2 semanas de descanso antibiótico

Diagnóstico (II): estudios de imagen Radiografía simple: estudio seriado (sólo si >6 meses) Radioluminiscencia interfase cemento-hueso >2 mm, osteolisis periprotésica y modificaciones de los elementos del implante El aflojamiento aséptico puede mostrar alteraciones similares, pero no tan precozmente Las prótesis no cementadas pueden movilizarse sin repercusión radiológica Ecografía: colecciones. Guía de punción Artrografía: Útil para detectar movilización protésica, pseudobursa y abscesos Medicina Nuclear: Tc99: alta sensibilidad, poca especificidad. No valorable durante el primer año In111 PET: baja especificidad Leucocitos marcados, galio TAC: Buena diferenciación de tejido sano/enfermo. Uso limitado por artefactos de imagen RNM Sólo en implantes de titanio o tantalio LA realización de pruebas nucleares es controvertida. Con frecuencia de poca ayuda y retrasan diagnóstico. Útil en pacientes con dolor y PCR/VSG bajos/límite

Puntuación ≤5 se considera libre de infección, para un seguimiento de 2 años VPP: 92%; VPN 92% Gold Standard: microbiología, histología y seguimiento

Algoritmo diagnóstico en infecc. crónica tardía

Hay que planificar los test dependiendo de la mayor o menor probabilidad de infección protésica. (Recomendación: Consenso) Determinar PCR y VSG. (Recomendación: fuerte) Aspiración articular en pacientes con sospecha de infección protésica de rodilla y tienen elevación de PCR y/o VSG, para remisión a recuento y cultivo. (Recomendación: fuerte) Aspiración selectiva de la cadera en paciente con mayor probabilidad de infección de prótesis y alteración de PCR y/o VSG (Recomendación: fuerte) Repetir aspiración cadera cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación: moderada)

Pacientes con naja probabilidad de infección cadera, sin planificación de reintervención que tienen alteración de VSG y/o PCR deben ser reevaluados en 3 meses. (Recomendación: consenso) Repetir aspiración de rodilla cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación: consenso) Los pacientes deben estar libres de antibioterapia 2 semanas antes de la aspiración intraarticular. (Recomendación: moderada) Las pruebas nucleares (leucocitos marcados, FDG-PET, Galio) son una opción para los que no tienen diagnóstico establecido y no tienen programada una intervención. (Recomendación: débil).

Los autores no pueden hacer recomendaciones a favor o en contra del uso de TAC ni RNM. (Recomendación: no concluyente) No se recomienda el uso de Gram intraoperatorio para descartar una infección protésica. (Recomendación: fuerte) Se recomienda el uso de tejidos periimplante congelado en pacientes que se reoperan y cuyo diagnóstico no está establecido. (Recomendación: fuerte)

Recomendación de obtener múltiples muestras de cultivo en el momento de la reintervención. (Recomendación: fuerte) No utilizar antibióticos en pacientes con sospecha de infección hasta haber obtenido cultivos de la articulación. (Recomendación: fuerte No retirar la antibioterapia profiláctica preoperatoria en pacientes con baja probabilidad de infección o en aquellos con diagnóstico establecido de infección que se vayan a reintervenir. (Recomendación: moderada)

Principios de tratamiento Indispensable identificación de los microorganismos responsables Actuación combinada medicoquirúrgica: Infecciones precoces (<3 meses) o hematógenas agudas: desbridamiento y retención de prótesis Infecciones crónicas: recambio de prótesis y recambio en uno o dos tiempos Antibioterapia específicamente dirigida durante largo tiempo La precocidad terapéutica es un elemento decisivo para salvar la artroplastia

Desbridamiento quirúrgico Síntomas <3 semanas, en el primer trimestre de la cirugía Implante sin datos de aflojamiento Partes blandas poco dañadas Diagnóstico claramente establecido Microorganismo sensible a fármacos orales eficaces Aceptación del paciente de toma de antibióticos de manera prolongada

Recambio en un tiempo Colocación de una segunda prótesis en el mismo tiempo quirúrgico en que se retira la infectada Permite un fácil reimplante y recuperación funcional más rápida Tasas de curación de 86-100% Indicado en casos: Buenas condiciones quirúrgicas locales Organismos poco virulentos Problemas para tolerar 2 intervenciones

Recambio en dos tiempos Retirada inicial de la prótesis, colocación de un espaciador impregnado de antibióticos, antibiotertapia IV 6 semanas, retirada de espaciador y colocación de prótesis Dejar 2 semanas sin antibióticos antes de la colocación de prótesis Es el procedimiento más usado Tasa curación ≈90% De elección en infecciones crónicas con tejidos dañados, presencia de pus fístulas o microorganismos de difícil erradicación Recambio en dos tiempos

Artrodesis Fusión de la articulación Pacientes con mala cobertura dérmica o tejido inadecuado para proporcionar una artroplastia funcional Pacientes con infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos o con infecciones recurrentes Colocación de fijadores externos o internos Excelente control del dolor, mal resultado funcional OTRAS OPCIONES: Abstención terapéutica y tratamiento supresor crónico y amputación

Antibioterapia Puede ser tratamiento supresor o curativo Antibioterapia empírica: Indicado en sepsis (raro) o situación demasiado inestable para esperar resultados de cultivos Es preferible demorar la antibioterapia a que se haya obtenido material de cultivo (aspiración sinovial, desbridamiento o retirada de prótesis) Cultivo negativo (7%): Usar antibióticos anti Gram+ y Gram- Vancomicina/Cefazolina con Ciprofloxacino Las tasas de curación son similares a las cultivos positivos

Sobre el papel de la rifampicina: no usar si cepas muy resistentes a quinolonas; cuidado con inteacciones, y no utilizar en solitario

Tiempos de tratamiento Recambio en 2 tiempos: 6 semanas de tratamiento parenteral antes de la colocación de la nueva prótesis Se pueden utilizar vías centrales o periféricas de larga duración para manejo ambulatorio Tras desbridamiento con retención de prótesis No está bien estandarizado 6-8 semanas tratamiento parenteral. Normalización de la PCR Tratamiento supresor (meses-años) Estafilococos: rifampicina+ciprofloxacino 3-6 meses Resultados generalmente malos (40% éxito) El tratamiento supresor se usa en pacientes ancianos con contraindicaciones para anestesia general o que rechazan quitar la prótesis, y suele ser poco exitosa