Dr. Alberto Suárez Zaizar RMI NEUMOTÓRAX Noviembre, 2014 Dr. Alberto Suárez Zaizar RMI

Generalidades Se define como la presencia de gas o aire en la cavidad pleural, que puede proceder de una comunicación con la caja torácica por trauma o del parénquima pulmonar a través de la pleura visceral. Puede alterar la oxigenación. La severidad va a depender del grado de colapso pulmonar. Puede desplazar el mediastino y causar inestabilidad hemodinámica. Signos y Síntomas: Dolor torácico Disnea Hipotensión Hipoxia 64%

Diagnóstico Exploración Física: General: Diaforesis, Cianosis, Alteración del Estado de Alerta Respiratorio: Distrés respiratorio (uso de músculos accesorios) Paro respiratorio Taquipnea/Bradipnea Expansión torácica asimétrica Desviación de la tráquea y el mediastino controlateralmente Hipoaeración/Ausencia de murmullo vesicular Hiper-resonancia a la percusión Disminución del frémito táctil Cardiovascular: Taquicardia Pulso paradójico Hipotensión Ingurgitación yugular Desplazamiento del choque de punta Laboratorios y Gabinete: Gases Arteriales: Acidosis, Hipercapnea, Hipoxemia Rx de tórax: AP y decúbito lateral. TAC de tórax Triada clásica. Realizar exp. comparativa en ambos hemitórax.

Diagnóstico Laboratorios y Gabinete: Gases Arteriales: Acidosis respiratoria Hipercapnea Hipoxemia Rx de tórax: AP y decúbito lateral. En espiración forzada. Radiolúcido Ausencia de trama vascular Visualización del borde del parénquima pulmonar TAC de tórax

Diagnóstico Grados o tamaño de Neumotórax: Depende de la severidad del colapso pulmonar. Es de acuerdo al borde del pulmón en relación a la línea medio clavicular. Grado I: El borde pulmonar está distal a la línea medio clavicular Grado II: Coincide el borde pulmonar con la línea medio clavicular. Grado III: El borde pulmonar esta medial a la línea medio clavicular o hay colapso total.

Generalidades Tipos de Neumotórax: Espontáneo: Primario o Secundario Iatrogénico/Traumático. A tensión: Efecto de válvula, el neumotórax aumenta con cada inspiración. Neumomediastino: Enfisema subcutáneo. 1 caso/10,000 admisiones hospitalarias. Catamenial (endometriosis torácica): Mujeres entre los 30-50 años de edad; en su 1-3er. día de menstruación. El tabaquismo es un factor de riesgo para Neumotórax, incrementando el riesgo de 9 veces en mujeres y 20 en hombres. IT > 22 paq./año Historia familiar de neumotórax en el 11.5% de los pacientes.

Tipos de Neumotórax Iatrogénico

Tipos de Neumotórax Neumomediastino A tensión

Tipos de Neumotórax TAC: Secundario a qxtx y rxtx por Linfoma Hidroneumotórax Hemoneumotórax Pioneumotórax

Neumotórax Espontáneo Primario: Ocurre en personas sin enfermedad pulmonar de base conocida, ni traumatismo. Por lo general son pacientes entre 18-40 años de edad, altos, delgados, fumadores, embarazadas. Incidencia: 7.4-18/100,000 personas/año (H) y 1.6-6 casos/100,000 personas/año (M). Suelen ser por ruptura de bulas previamente asintomáticas. Patofisiología: Factor genético, desbalance entre enzimas y antioxidantes. Pronóstico: No complicado puede resolver a los 10 días. Recurrencia a los 5 años: 28-32% Recurrencia ipsilateral: 20-45%; contralateral: 15%

Neumotórax Espontáneo Secundario: Ocurre en personas con una variedad de enfermedades del parénquima pulmonar. Por daño, distensión o compromiso alveolar. Más frecuente en px con EPOC. Por lo general tienen un cuadro clínico más serio y suelen dejar secuelas. Más frecuente en personas de 60-65 años. Incidencia ajustada a la edad: 6.3 casos/100,000 personas/año (H) Pronóstico: Recurrencia a 5 años del 43%. Mayor si fueron sometidos a pleurodesis.

Manejo Restaurar el volumen pulmonar y evitar recurrencias. Manejo expectante con/sin O2 suplementario Aspiración/Drenaje Anestésicos Antibioticoterapia En caso de recurrencias, o falta de expansión a los 5 días de manejo: VATS, Pleurodesis, Escleroterapia, Bulectomía, Toracotomía.

Manejo Neumotórax espontáneo primario: Manejo oportuno para evitar complicaciones Manejo expectante/reposo: Para neumotórax <20% en pacientes jóvenes y asintomáticos. British Thoracic Society: Aspiración con aguja 14-16 (efectiva como una 20 F) Asepsia/Antisepsia y preparación del equipo. En neumotórax <50% aspiración continua (-15/-25 cmH2O) Rx de tórax de control a las 24 hrs y valorar estado del paciente. Cierre de catéter a los 5 días con control radiológico Retirar catéter en caso de que reexpanda; de lo contrario decidir por SIP o cirugía.

Manejo

Manejo

Manejo En caso de persistencia de fístula por más de 5 días: Toracotomía axilar (4to. espacio). VATS, Pleurodesis por Cx o tubo: evitar recidivas. Pleurodesis con talco (preferible), tetraciclina o doxiciclina. Recurrencia: SIP (21%) vs Pleurodesis (2%) VATS: Detección de bulas 76-100% (similar a otros abordajes quirúrgicos) Clasificación Tamura de neumotórax por aspecto macroscópico de las bulas: Neumotórax tipo I: con bulas solitarias y pequeñas Neumotórax tipo II: con bulas múltiples y grandes Neumotórax tipo III: con conglomerado de bulas difusas y diminutas. Manejo de Lesiones Pulmonares: Resección con sutura automática endoscópica Láser: bulas <2 cm Ligadura Electrocoagulación

Fuentes de Información Baumann, M. et. al. Management of Spontaneous Pneumothorax. CHEST 2001; 119:590–602. MacDuff, A. et. al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65.