HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR HOSPITAL GENERAL REGIONAL 72 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR Dr. Roney abinain Patricio Balbuena Residente de primer año medicina interna

ANTECEDENTES La clasificación inicial de la hipertensión pulmonar aparece en 1973, en una conferencia internacional sobre hipertensión pulmonar primaria (HPP) celebrada en Ginebra (Suiza) Clasificación 1998 Evian Classication System En 2003, el Tercer Congreso Mundial sobre HP celebrado en Venecia. El 4° Simposio Mundial celebrado en 2008 en Dana Point, California.  En 2013 el 5º Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar, en Niza. Sólo 2 categorías: hipertensión pulmonar primaria e hipertensión pulmonar secundaria, dependiendo de la ausencia o presencia de causas identificables o factores de riesgo En Evian se establece clasificación de acuerdo a similitudes de mecanismos fisiopatológicos y clínicos en 5 categorías En Venecia se excluye el termino de primaria e incluye el termino de idiopática. En 4 simposio se hace de la clasificación familiar para hereditaria se indentifican factores de riesgo establecidos. En el 5 simposio se establece la hipertensión persistente del recién nacido que ha pasado a denominarse '1', por tener más diferencias que similitudes con el resto de las enfermedades incluidas en este grupo.

Límite alto de la normalidad 20 DEFINICIÓN La Hipertensión Pulmonar (HTP) involucra a una serie de entidades caracterizadas por la elevación de la presión arterial pulmonar media mayor o igual a 25 mmHg en reposo. El término Hipertensión Arterial Pulmonar (HTAP) se lo reservó para el grupo I de dicha clasificación, adicionando la característica que se debe demostrar una presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) menor o igual a 15mmHg. PAPm normal en reposo: 14±3mmHg Límite alto de la normalidad 20 Entre 21-25 ?? PAPm ≥ 30 en EJERCICIO Dana Point 2008

DEFINICIÓN El diagnóstico de HAP a través del uso de ecocardiograma se basa en una: presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) > 40 mmHg, Leve (de 40 a 54 mmHg) Moderada (de 55 a 64 mmHg) Grave (cuando es > 65 mmHg);6 una sensibilidad del 90% y especificidad del 75%; es decir, una sensibilidad de 0.79-1.0 y especificidad de 0.60-0.98 Bossone E, 2013

EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia estimada de HAP a nivel mundial es de 30-50 casos/ millón de población adulta. En México, así como en América Latina, no existen datos específicos sobre la prevalencia. Desarrollo RELAHP proyecto observacional y multicéntrico perteneciente al Departamento de Circulación Pulmonar de la ALAT, 2014 al 2019.

CLASIFICACION 1. Hipertensión arterial pulmonar 2. Hipertensión pulmonar causada por cardiopatía izquierda 3. Hipertensión pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia 4. Hipertensión pulmonar tromboembolica crónica 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos poco claros o multifactoriales.

Clasificación de Hipertensión Pulmonar revisada en Niza 2013 1. Hipertensión Arterial Pulmonar 1.1. HAP Idiopática 1.2. HAP hereditaria 1.2.2 ALK-1,ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3 Desconocida 1.3. Inducida por drogas y toxinas 1.4. Asociada con: 1.4.1 Enfermedad del tejido conectivo 1.4.2 Infección HIV 1.4.3 Hipertensión Portal 1.4.4 Enfermedad Cardíaca Congenita 1.4.5 Esquistosomiasis 1’ Enfermedad pulmonar veno-oclusiva y/o Hemangiomatosis pulmonar capilar 1’’ Hipertensión Pulmonar persistente del recién nacido (PPHN) 2 Hipertensión Pulmonar debida a enfermedad izquierda 2.1. Disfunción sistólica ventricular izquierda 2.2. Disfunción diastólica ventricular izquierda 2.3. Enfermedad valvular 2.4. Obstrucción del tracto de entrada o de salida Congénita / Adquirida del corazón izquierdo 3. Hipertensión Pulmonar debida a Enfermedad Pulmonar y/o Hipoxia 3.1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 3.2. Enfermedad del Intersticio Pulmonar 3.3. Otras enfermedades pulmonares con patron mixto restrictivo y obstructivo 3.4. Trastornos respiratorios del sueño 3.5. Trastornos de hipoventilación alveolar 3.6. Exposición crónica a grandes alturas 3.7. Enfermedades del desarrollo pulmonar 4. Hipertensión Pulmonar tromboembólica crónica 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales inciertos 5.1. Trastornos hematológicos: anemias hemolíticas crónicas trastornos mieloproliferativos esplenectomía, 5.2. Trastornos sistémicos 5.3. Trastornos metabólicos, enfermedades de depósito de Glucogeno, enfermedad de Gaucher, enfermedades tiroideas 5.4. Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosantes, insuficiencia renal crónica, HP segmentaria 10 % 4.2% 0.6% 79% 6.2% Escribano Subías P, et al. Rev. Esp. Card 2010;63(5):583-96

CLASIFICACION Hipertensión pulmonar: ¿Dónde está el problema? Grupo 1: existe afectación exclusiva del árbol arterial pulmonar con resistencias arteriales pulmonares elevadas y presiones de llenado del ventrículo izquierdo normales (HAP). Grupo 2: el problema radica en presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas que generan hipertensión venosa pulmonar, ya sea por disfunción sistólica, diastólica o valvulopatía. Grupo 3: caracterizado por enfermedad pulmonar, el problema clave es un desequilibrio de ventilación/perfusión (V/Q). Grupo 4: corresponde a enfermedad tromboembólica crónica. Grupo 5: agrupa causas misceláneas, en donde el mecanismo puede ser multifactorial, poco claro o no establecido (por lo que no se muestra

PATOGENIA Disfunción endotelial 2ª disbalance entre vasodilatadores, óxido nítrico (NO), prostaciclina (PGI2) y vasoconstrictores como la Endotelina (E) locales, que generan un aumento del tono vascular Remodelamiento vascular con proliferación endotelial, proliferación de músculo liso y depósitos de matriz extracelular 2ª a liberación de factores angiogénicos endoteliales (Fx. crecimiento, disbalances NO, PGI2, E1), plaquetarios (serotonina, TxA2), e inflamatorios (citocinas) Trombosis in situ (estado protrombótico de la HTP)

PATOGENIA Humbert, N Eng J Med, Set 2004

ANATOMÍA PATOLÓGICA (HAP) VASCULOPATÍA PULMONAR PROLIFERATIVA Afecta ARTERIAS PULMONARES DISTALES (<500mm) VENAS PROLIFERACION, HIPERTROFIA, HIPERPLASIA, FIBROSIS de las 3 capas (adventicia, media e íntima) Lesiones plexiformes TROMBOSIS in situ VASOCONSTRICCIÓN DIFUSO/FOCAL

Hipertrofia, sobrecarga Fallo VD Obstrucción al flujo   RVP

Lesiones plexiformes, si bien no son patognomónicas de la HTPP

PATOGENIA SEGÚN CLASE HP TIPO II La elevación de la PAP se produce por transmisión pasiva retrógrada de las presiones en el circuito izquierdo. Esto lleva a remodelado vascular con aumento de la resistencia vascular pulmonar.  TIPO III Vasoconstricción hipóxica Pérdida del lecho vascular en zonas de enfisema Compresión vascular por hiperinsuflación Inflamación

PATOGENIA SEGÚN CLASE HP TIPO IV Obstrucción mecánica secundaria a TEP agudo no resuelto. TEP recurrente. Trombosis in situ por presencia de factores procoagulantes en el lecho pulmonar. 

DIAGNOSTICO

Clínica de reposo en fases avanzadas CUADRO CLINICO Clínica inespecífica. Típico retraso de 2-3 a desde inicio de clínica hasta diagnóstico. DISNEA Disnea de esfuerzo progresivo PALPITACIONES SÍNCOPE DOLOR TORÁCICO El síntoma inicial es la disnea de esfuerzo, que se caracteriza por ser progresiva y está dada por la disfunción paulatina del VD secundaria a su incapacidad para adaptar el gasto cardiaco a la demanda física, esclerodermia, candidatos a trasplante hepático y familiares de pacientes con HAP hereditaria es necesario realizar un ecocardiograma aun en ausencia de síntomas Clínica de reposo en fases avanzadas

EXPLORACIÓN FISICA Signo de Dressler AUSCULTACION CARDIACA R2 aumentado. Soplo holosistólico de insuficiencia tricuspídea, Soplo diastólico de insuficiencia pulmonar, AUSCULTACIÓN PULMONAR habitualmente normal Signos de IC derecha ( IY, ascitis, edemas…) fases avanzadas Signo de Dressler (palpar impulso sistolico paraesternal izq.) El síndrome de Dressler es un tipo de pericarditis que ocurre cuando ha habido daño al corazón o alpericardio, con frecuencia días o semanas después de un infarto al miocardio. Por lo general, no ocurre acompañado de una recidiva del infarto. R2 aumentado por predominio componente Pulmonar. Signo de rivero carballoAparición intensificación de fenómenos acústicos a nivel de la válvula tricúspide durante la inspiración: el llamado “signo sistólico” en la insuficiencia tricuspídea y el “signo diastólico” en la estenosis tricuspídea.

ELECTROCARDIOGRAMA Hipertrofia VD - BRD - Eje derecho - Inversión de la T en precordiales - Persistencia de la S hasta V6 Hipertrofia VD P en II ≥0,25mV  mort Sensibilidad (55-70%) Especifidad (70%) Taquiarritmias auriculares, estadios avanzados Arritmias ventriculares raras SCRENNIG

RX TÓRAX Peripheral hypovascularity Imagen de "árbol podado"

ALGORITMO DIAGNOSTICO Rev Esp Cardiol 2009; 62:1464

Realizar un gammagrama ventilatorio perfusorio o una angiotomografia para descartar grupo 4

Algoritmo diagnóstico Algoritmo diagnóstico. AAN: anticuerpos antinucleares; ALK-1: cinasa tipo 1 similar a los receptores de activina; BMPR2: receptor de proteínas morfogéneticas óseas tipo 2; CC: cardiopatía congénita; CCD: cateterismo cardiaco derecho; Eco: ecografía; ETC: enfermedad del tejido conectivo; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; EVOP: enfermedad venooclusiva pulmonar; Grupo: grupo clínico (tabla 4); HAP: hipertensión arterial pulmonar; HCP: hemangiomatosis capilar pulmonar; HP: hipertensión pulmonar; PAPm: presión arterial pulmonar media; PEP: presión de enclavamiento pulmonar; PFH: pruebas de función hepática; PFP: prueba de función pulmonar; RMC: resonancia magnética cardiaca; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución; THH: telangiectasia hemorrágica hereditaria; V/Q: escáner pulmonar de ventilación/perfusión; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD Los pacientes clase funcionalOMS (CF-OMS) I y II, con síntomas de leves a moderados tienen mejor pronóstico, con supervivencia de 58.6 meses; sin embargo, los sujetos con CF-OMS III, con síntomas de moderados a severos tienen una supervivencia estimada de 31.5 meses, y en aquellos individuos con CF-OMS IV, con deterioro funcional severo, su supervivencia media será de tan sólo seis meses

EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD BNP = Péptido natriurético cerebral; CF de la OMS = Clasifi cación Funcional de la Organización Mundial de la Salud, ESPAT = Excursión sistólica del plano anular tricuspídeo; PAD = Presión atrial derecha; PM6M = Prueba de marcha de seis minutos.

De estos 50% respuesta sostenida TEST VASODILATADOR 10% de HAPI + De estos 50% respuesta sostenida - Identifica a los candidatos a tto con ANTAGONISTAS del Ca++ - Define un subgrupo de MEJOR PRONÓSTICO RESPONDEDOR =  PAPm 10mmHg hasta <40mmHg, SIN  GC SUSTANCIA IDEAL ACCIÓN INMEDIATA, FÁCIL ADMINISTRACIÓN,  EFECTO SISTÉMICO REALIZAR en Grupo 1 ( st HAPI, resto no tan claro) NO EN GRUPO 2, 3, 4 ó 5 NO en los que no se plantee tto con CA ( fallo VI, fallo VD, inestabilidad HD) INDICACIONES

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO DE SOPORTE OXIGENO: en agudo es capaz de disminuir la resistencia vascular y la PAP, Si P02 < 60mmHg. DIGOXINA: en pacientes con insuficiencia cardíaca derecha y fibrilación auricular asociada. DIURÉTICOS: en pacientes con sobrecarga hídrica para mantener precarga VD. ACO: en HAP asociada a HPTEC (INR de 2 a 3). También se recomienda para los pacientes con HAPI, (INR 1,5 a 2,5) ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO: vasodilatadores utilizados exclusivamente en los pacientes “respondedores” al TVRP. Los más utilizados son nifedipina (120-240 mg), diltiazem (240-720 mg) y amlodipina (20 mg).

Tratamientos específicos Todos producen VASODILATACIÓN + ANTIPROLIFERACIÓN Mejoran tolerancia ejercicio, … SÓLO APROBADOS PARA TTO DEL GRUPO 1 (st HAPI) EPOPROSTENOL: El 1º (98),  supevv, Iv continuo ILOPROST ( iv, vo, INH), TREPROSTINIL (iv, SC), BERAPROST (vo) Ef 2º: flushing, dolor mandibular, cefalea, diarrea… Dosis excesivas, IC de  GC BOSENTAN,, AMBRISENTAN vo  TRANSAMINASAS (3x, /stop) (Bosentan 10%, otros<)) SILDENAFIL, TADALAFIL Inicialmente para disfunción erectil Flushing, cefalea, epíxtasis, dispepsia NO ASOCIAR CON NITRATOS vo

TRATAMIENTO  Prostanoides (Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil): análogos de la prostaglandina. Vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios.  Inhibidores de los receptores de endotelina: mejoría en la capacidad al ejercicio, clase funcional y variables ecocardiográficas. Bosentan: 62,5 mg cada 12 hs hasta 125 mg cada 12 hs a las 4 semanas. Ambrisentan: 5 mg, incrementándose a 10 mg una vez por día. Debe controlarse la función hepática basal y mensualmente Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 Sildenafil: potente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-5, activo por vía oral. Evaluado en la HAPI, en la HP asociada a ETC, en cardiopatías congénitas, donde se observó mejoría en la capacidad al ejercicio y en la clase funcional, a las 12 semanas de seguimiento. Dosis: 75 a 150 mg/día en tres doisis

Algoritmo de tratamiento basado en la evidencia para los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (sólo para el grupo 1). ARE: antagonista del receptor de endotelina; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; CF de la OMS: clase funcional de la Organización Mundial de la Salud; HAPA: hipertensión arterial pulmonar asociada; HAPI: hipertensión arterial pulmonar idiopática; IFD 5: inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5; SAB: septostomía auricular con balón. a Para mantener la presión de O2 en sangre arterial (8 kPa ≥ 60 mmHg). b Bajo revisión reguladora en la Unión Europea. c IIa-C para la CF II de la OMS.

CONCLUSIONES - El factor pronóstico más importante en la HP es la disfunción VD - El ETT es la 1ª herramienta diagnóstica cuando se sospecha HP. Es necesario el cateterismo cardiaco derecho para diagnosticar HAP - Gracias a los importantes avances en el tto los pacientes con HAP viven más y mejor, incluso con tratamientos orales. Sin embargo, continúa siendo una enfermedad incurable, y muchos permanecen sintomáticos a pesar del tto. - El mejor conocimiento de la biopatología ha hecho que surjan nuevas dianas terapeúticas con muchos fármacos en estudio. - Actualmente en la HP 2ª a cardiopatía izquierda o enfermedad pulmonar NO ESTAN INDICADOS LOS FÁRMACOS ESPECÍFICOS.

BIBLIOGRAFÍA Evaluación diagnóstica y pronóstica actual de la hipertensión pulmonar. Pilar Escribano Subiasa, Joan Albert Barberà Mirb y Verónica Suberviolac. Revista española de cardiología. Rev Esp Cardiol. 2010;63(5):583-96 Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537 Pulmonary Arterial HypertensionVallerie V. McLaughlin, MD; Michael D. McGoon, MD. (Circulation. 2006;114:1417-1431. Updated classification and management of pulmonary hypertension. Holger M Nef, Helge Möllmann, Christian Hamm, et al. Heart 2010 96: 552-559 ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension Pulmonary Arterial Hypertension. Kelly M. Chin, MD, Lewis J. Rubin, MD. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 51, No. 16, 2008

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