INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ATEROSCLEROSIS Disfunción endotelial Migración de monocitos Disminución de ON Aumento de endotelina – 1 Migración de monocitos Digestión de LDL Célula espumosa Fisiopatologia de la aterosclerosis: Proceso de formación de placas en arterias medianas y grandes Primer paso: Disfuncion endotelial con: --Disminucion de ON y aumento de endotelina-1 --Aumento de la expresión de moléculas de adhesión   Resultado: --Monocitos se pegan y migran al subendotelio convirtiéndose en macrófagos --LDL también migran Macrófagos digieren LDL: células espumosas (formación de estrias grasas): estas liberan mas IL, FNT, etc que atraen mas Mo y cel de musculo liso (sintetizan matriz extracelular) Según balance cel de musculo liso y Mo: --Placa vulnerable: Nucleo lipidico grande, capa fibrosa delgada Ruptura de placa o erosion subendotelial: matriz subendotelial rica en factor tisular ~ agregación PLT ~ trombo

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO MANEJO DEL DOLOR Dinitrato de isosorbide Nitroglicerina IV Titulación hasta: Mejoría del dolor PAS < 100 Dosis máxima 400mcg/min Betabloqueadores Morfina ? Otras indicaciones: Falla cardiaca con edema pulmonar Crisis hipertensiva en IAM Tratamiento del dolor 1 tableta cada 5 minutos de isordil sublingual  No Rta: Nitroglicerina IV: 1 ampolla en 100cc SSN pasar a 5cc/h (40mcg/min) Aumentar 5cc/h cada 5 minutos hasta que pase lo siguiente> Que el paciente se alivie del dolor, cuando eso pasa dejamos la nitroglicerina por unas horas mas, usualmente por 24 horas. La verdad es que mas de 24 – 48 horas con nitroglicerina es injustificado, ya un pte con 24-48h con dolor no deberia existir porque el problema ya debio resolverse a no ser que tenga contraindicaciones al procedimiento Tambien paro las cosas y dism la nitroglicerina PA <100 --Dosis máxima 400mcg/min   Indicacion: Primeras 48 horas en IAM por isquemia persistente o si ICC con edema pulmonar o crisis hipertensiva Como no disminuyen mortalidad (GISSI trial) nunca darlos promoviendo precluir el uso de Bbloq o IECAS No Rta o dolor recurre: Ayudarse de los betabloqueadores son antianginosos Morfina 2-4mg, aumentar 2-8mg cada 5-15 minutos El problema: El estudio CRUSADE demostró aumento de la mortalidad intrahospitalaria en todos los subgrupos CRUSADE

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO MANEJO DEL DOLOR Morfina ? CRUSADE

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO BETABLOQUEADORES ORALES Frecuencia cardiaca 50 – 60 Contraindicaciones PR > 240mseg Bloqueo AV 2 o 3 Hipotensión Edema pulmonar Asma o EPOC con broncoespasmo Infarto por cocaína “En caso de no recibir el medicamento al ingreso por alguna contraindicación reconsiderar su inicio a las 24 horas” Mitos: Inseguros en EAOC ,EPOC y Asma ?? No administrar en falla cardiaca ?? Metoprolol 25-50mg/dia (estudios con metoprolol de liberación lenta) Meta: FC 50-60 Dosis adecuada generalmente 200mg/d Si no se pudo dar al inicio (falla cardiaca descompensada, bloqueo, asma, bradicardia <50), reconsiderar a las 24h (asi es de importante!) En falla cardiaca descompensada empezarlos a dosis bajas

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO METOPROLOL IV Indicaciones Crisis hipertensiva FA con RVR PRECAUCION ! Cuando Bbloq IV: Bien hipertenso o si tiene FA con Rta ventricular rápida Como se dan: 5mg IV lento en 1-2min, cada 15min (max 3 dosis). Si tolero 15 min después de la ultima dosis IV iniciar el VO Pero de todas formas precauciones importantes porque estudio COMMIT demostró mas tasa de shock cardiogenico y muerte tanto que el resultado final del evento primario (evitar reinfarto y muerte) se perdia y era igual al placebo en toda la población y subgrupos. Y esto fue peor en esta poblacion: Mayores de 70 años, PAS menor 120, taquicardia mayor 110 o bradicardia menor de 60 y ptes con Killip III

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO IECAS Se usan siempre ARA ~ Si IECAS contraindicados Estudio VALIANT ESPIRONOLACTONA Indicación: IAMEST con FE < 40% o signos clínicos de falla cardiaca Diabéticos con IAM ARAS Se usan si IECAS contraindicados (aunque los estudios (el VALIANT) demostraron = beneficio que IECAS pero se prefiere IECAS por su historia y gran cantidad de estudios)

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO CALCIO ANTAGONISTAS Si no hay respuesta a pesar de nitratos y betabloqueadores CI ~ Disfunción ventricular izquierda, bloqueos AV, edema pulmonar AMLODIPINO ? ESTATINAS A todos Si LDL alto la meta es <100 Calcio antagonistas: Estudios han demostrado dism mortalidad con verapamilo. En general se usan si pte no responde a pesar de nitratos y Bbloq o estos últimos están contraindicados y desde que no halla disfunción ventricular izquierda, bloqueos AV, edema pulmonar Otros: --Amlodipino si HTA no controlada

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO ASA 162 – 325mg masticados y luego 100mg VO cada día Contraindicaciones ??? CLOPIDOGREL 300mg ~ 75mg/día 600mg ~ si es llevado a PCI en las próximas horas Sin dosis de carga en > 75 años Unicas CI del asa: Alergia y sangrado activo, discrasia como hemofilia Si alergia: Warfarina mas copidogrel pero tienen que ser ptes <75 años y bajo riesgo de sangrado y realmente los autores no están tan de acuerdo ya que no es claro el papel de la warfa como prevención de trombosis coronaria Clopidogrel Clopidogrel dosis de carga de 300mg (aunque las guias ya hablan que preferentemente se debe usar 600mg si van para PCI) y luego 75mg/dia no se daría dosis de carga si pte >75 años

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO ANTICOAGULACIÓN A todos Hasta la realización de la PCI En IAM de manejo medico por el tiempo de hospitalización (general/ 8 días) Enoxaparina HNF Fondaparinux Anticoagulación oral? FA Prótesis valvular mecánica Trombo cavitario Enoxaparina si <75 años bolo de 30mg IV seguido 15 minutos después por 1mg/k cada 12h SC Si pte > 75 años: no se da bolo IV de enoxa inicial y la dosis es de 0.75mg/k c/12h  Fondaparinux: Esta aprobado usarlo a 2.5mg/dia IV y luego 2.5mg SC cada dia indicaciones de warfarina: La mejor recomendación actual es tener un INR 2-3 y dar asa a dosis bajas (75-100mg/dia) sin dar clopidogrel (clase IIa) esto es por un estudio que demostró que warfa + asa = asa + clopidogrel pero hay dudas sobre su validez Pero si el pte le colocan stent medicado el gran problema será el riesgo de trombosis intrastent y esta recomendación pasar a ser clase IIb y dar warfarina + clopidogrel + asa también es IIb. En resumen no hay una evidencia clara de que hacer con estos ptes, tanto que las guias europeas dicen que la recomendacion es tratar de no poner stent medicados en estos ptes

MANEJO AMBULATORIO IECAS, betabloqueadores, espironolactona Nitratos cronicos ASA Stent metálico: 200mg/día por 1 mes Stent medicado (sirolimus) 3 meses Stent medicado (paclitaxel): 6 meses Clopidogrel Duración ideal por 1 año ... Nitratos cronicos se pueden dejar VO 10mg (8am - 1pm - 6pm) en la minoría de ptes que quedan con angina luego de la revascularizacion ASA ASA iniciar 162-325mg masticados y luego 100mg/dia Si stent las cosas cambian: --Stent metalico: 200mg/d 1 mes --Stent medicado sirolimus: 3 meses --Stent medicado paclitaxel: 6 meses Excepciones en las cuales es mejor no usar estas dosis altas asi tengan stent: --Riesgo importante de sangrado --Uso de warfarina simultanea CLOPIDOGREL Duracion: por lo menos 1 mes (clase I) e idealmente 1 año (clase II) Cuando debe ser estrictamente por 1 año: Stent  Notas: --De todas formas algunos estudios ya están hablando de dejar clopidogrel hasta 15 meses en stent medicados --Si el pte va para CABG interrumpir 5 dias antes (a menos que la urgencia de la CABG supere el riesgo de sangrado)

MANEJO SCA no ST / Angina inestable ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Cambios dinamicos Troponina + Estrategia invasiva temprana Estrategia invasiva temprana TIMI 4 o mas Angina refractaria a pesar de tratamiento optimo Síntomas de falla cardiaca Insuficiencia mitral nueva o empeorando Inestabilidad eléctrica o hemodinámica PCI en los últimos 6 meses CABG previo FE < 40% Estratificación de riesgo para definir si manejo conservador o estrategia invasiva temprana (la estrategia invasiva temprana es realizar un cateterismo diagnostico con el intento de realizar una revascularización según hallazgos, el tiempo para realizarlo es vble para los autores, generalmente hablamos de realizarlo las primeras 24h) Paciente con --Cambios dinamicos: Aumento transitorio del ST (para algunos T negativas >1mm) --Troponina + Automaticamente son considerados de alto riesgo (riesgo de reinfarto o muerte a los 30 dias >10%) y llevados a estrategia invasiva temprana Si EKG normal y troponinas negativas se miran varias cosas:

MANEJO SCA no ST / Angina inestable TIMI 1. Edad > 65 años 2. Tres factores de riesgo para enfermedad coronaria 3. ASA previa 4. Enfermedad coronaria previa 5. Al menos dos episodios de angina en las ultimas 24 horas 6. Desviación del ST 0.5mm 7. Aumento de troponina TIMI Me indica que tan agresivo debo ser con el tto, indica beneficio de revascularizacion temprana   --Edad >65 años --3 FR para enfermedad coronaria --Enfermedad coronaria previa documentada por cateterismo --Desviacion del ST 0,5mm --Al menos 2 episodios de angina en ultimas 24h --ASA previa --Aumento de troponina 0-1: Bajo riesgo 2-3: Intermedio 4-7: Alto 0-1: Bajo riesgo 2-3: Intermedio 4-7: Alto

MANEJO SCA no ST / Angina inestable ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Cambios dinamicos Troponina + Estrategia invasiva temprana Estrategia invasiva temprana TIMI 4 o mas Angina refractaria a pesar de tratamiento optimo Síntomas de falla cardiaca Insuficiencia mitral nueva o empeorando Inestabilidad eléctrica o hemodinámica PCI en los últimos 6 meses CABG previo FE < 40% Si EKG normal y troponinas negativas se miran varias cosas:

MANEJO SCA no ST / Angina inestable Y el resto de pacientes ? Tratamiento inicial Prueba no invasiva para estratificar riesgo Cuando podríamos dar alta con orden de prueba no invasiva para realizar de forma ambulatoria ? El resto de ptes se les dara tratamiento inicial conservador y se solicitara a los dos dias una prueba no invasiva para estratificar riesgo,: --Si esta es positiva o de alto riesgo (seria informado según la prueba) ~ estrategia invasiva temprana --Si es negativa o de bajo riesgo: Alta con manejo medico   En pacientes con baja probabilidad de dolor por enfermedad coronaria, osea que cosas como Q patologia o si antecedente de EVC previa o Enf arterial que me indican alta probabilidad mejor lo dejo hosiptalizado El pte tambien debe tener riesgo bajo con TIMI 0-1, que no sea mayor de 75 años Y lo mas importante que durante la estadia hospitalaria permanecieron asintomáticos y sin ninguno de los problemas anteriores podrían ser dados de alta para que la prueba de esfuerzo se le realice de forma ambulatoria

MANEJO SCA no ST / Angina inestable Existe alguna indicación para realizar terapia fibrinolítica en pacientes con IAM no ST o angina inestable ? ???? Porque no sirve aca la terapia fibrinolitica? Resultados malos Es logico, porque estudios demuestran que en el pte con IAM no ST al realizarles coronariografias la coronaria relacionada con el infarto no estaba ocluida en el 60-85% de los casos y que si elevaban enzimas era por alteración de la perfusión microvascular por un fenómeno de embolizacion mas que de oclusión de coronarias epicardicas

MANEJO SCA no ST / Angina inestable Cual es la indicación para iniciar inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIA ???? Pacientes de alto riesgo que serán llevados a estrategia invasiva temprana Especialmente si hay retraso en la realización de la angiografía Carga trombótica alta durante la PCI Inhibidores de GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) Estudios de beneficios en: Alto riesgo: TIMI 4 o mas, angina recurrente, etc Los que van para PCI: Tirofiban o clopidogrel + asa (clase I) Tirofiban + clopidogrel + asa (clase IIa o b), lo que favorecería usar los 3 combinados es: --Retraso para la angiografía y hallazgos de alto riesgo como troponina + y angina recurrente tempran Durante la PCI las indicaciones de su uso serian las que colocamos en el capitulo de IAM ST

MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST REPERFUSIÓN – PCI Es la preferida desde que este disponible Periodo de ventana: 12 horas Objetivo: Tiempo puerta-balón < 90 minutos Reperfusion La terapia de reperfusión mejora todos los resultados clínicos en los ptes con IAM ST La decisión de no realizarla tiene que ver con las comorbilidades, edad muy avanzada o presentación tardia   PCI La PCI es la preferida desde que este disponible Ventana 12 horas Objetivo: tiempo puerta-balon 90min o menos PCI: estrategias de intervención coronaria percutánea Se usa el ACPT: angiplastia coronaria transluminal percutánea: dilatación con balón y stent coronario Stent metalicos: menos reestenosis pero alto poder trombogenico Stent medicados: mejores, obligan a usar clopidogrel estrictamente por 1 año

MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI Cuando se indica el procedimiento si el paciente tiene mas de 12 horas infartado? 12 a 24 horas: Falla cardiaca severa Inestabilidad hemodinámica o eléctrica Isquemia persistente Hasta 36 horas si shock (realizar PCI en las primeras 18 horas) FE < 40% -12-24h: falla cardiaca severa, inestabilidad hemodinámica y eléctrica, isquemia persistente -Se haría PCI en las primeras 18h de iniciar un shock dentro de las 36h postinfarto En menores de 75 años es clase I en mayores de 75 años es clase IIa. -FE <40% porque aunque la arteria relacionada con infarto puede que ya este ocluida y no halla que hacer, la probabilidad de enf de 3 vasos se aumenta con este resultado ecocardiografico y es mejor hacer PCI para descartar lesiones en otros vasos

MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST REPERFUSION – PCI Cual es el paciente típico sin indicación de reperfusión? Estudio OAT PCI Clase III: -Pacientes con >12h (algunos dicen 24h) asintomáticos (sin evidencia de re-isquemia), estables hemodinámica y eléctricamente De todas formas se sigue haciendo por ej en clínica santa maria Una posible razón de hacerlo es descartar otras lesiones en otras coronarias   Pero la duda queda y viene del estudio OAT: Se cogieron un numero de ptes que llevaban 3 dias de evolucion con IAM, ellos tenian la arteria relacionada con el infarto ocluida completamente pero estaban estables y asintomaticos A unos ptes se llevaron a PCI y se revascularizaron y al otro grupo se hizo tto medico solamente Los resultados de muerte y reinfarto fueron similares OSEA No se mostro beneficio abrir un vaso ocluido fuera de la ventana terapéutica en ptes posIAMEST,

MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – FIBRINOLISIS Ventana 12 horas Mejor respuesta a las 4 horas Indicación general: Tiempo puerta balón > 90 minutos Experiencia de hemodinamista sin > 70 PCI/año 12 – 24 horas: Los síntomas de isquemia persisten y ST continua elevado En los pacientes se ordena igual el clopidogrel y el ASA La ventana terapeutica tambien es de 12 horas. Pero sobretodo nos va a servir mucho cuando el pte lleva menos de 4 horas infartado porque en este tiempo es cuando se ha visto una muy buena respuesta en los estudios clinicos. Se puede hacer hasta 12h si PCI puerta-balon >90min o experiencia hemodinamista sin >70 PCI/año Si decidimos dar fibrinoliticos la idea es hacerlo rapido, el tiempo puerta-infusion debe ser < 30min Fibrinolisis hasta 24h si los síntomas isquémicos continúan y el ST continua elevado (recomendación de expertos)

MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis Fibrinolisis flujo normal 50 – 60% PCI flujo normal 90% En ciertas circunstancias este beneficio se anula Cual estrategia escoger? Premisa: Estudios de Flujo TIMI luego de la fibrinólisis: Ademas la fibrinólisis trae el riesgo de hemorragia intracraneana   Estudios: La PCI tiene un mejor resultado de sobrevida que la fibrinólisis, pero si la PCI se demora >60-120min o se hacen en centros con baja experiencia (<36 cateterismo por año) este beneficio se anula, sobretodo en los ptes que se presentan tempranamente (<4 horas)

MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis Primeras 12 horas: Trombolisis si PCI se demora > 90 minutos Tiempo puerta balón – tiempo puerta aguja <1 hora: PCI > 1 hora: trombolisis Cuando > 4 horas puedo ser mas tolerante con un retraso de la PCI La PCI también se prefiere en falla cardiaca severa con edema pulmonar y shock cardiogénico. Centro hospitalario Si la remisión se demora > 60 minutos Fibrinolisis En conclusión: En las primeras 12h post IAM se hace trombolisis si --PCI se demoraria > 90min --Algunos recomiendan usar mejor el Tiempo puerta-balon menos tiempo puerta-aguja: < 1 hora: PCI >1 hora: Trombolisis   Pero existen los autores que dicen que si ya pasaron las 3-4 horas del inicio de los síntomas, se puede tolerar mas este tiempo de retraso de la PCI (osea la fibrinólisis es claramente igual de buena pero cuando los síntomas son <4h) Si es en un centro hospitalario y se debe remitir el pte a PCI, la demora en la remisión >60 min hace preferible la fibrinolisis La PCI se prefiere asi sea demorada si el Dx de enfermedad coronaria esta en duda (ej ptes con alteraciones del ST no muy claras o historia atípica como por ej un dolor de pericarditis La PCI se prefiere asi sea demorada en ptes de alto riesgo (porque la mortalidad es mucho menor con PCI): --Falla cardiaca severa con edema pulmonar --Riesgo TIMI alto?? --Shock cardiogenico: pero si la PCI siempre será demoradita, es mejor dar fibrinoliticos y colocar un balón de contrapulsacion aortica

MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSION – PCI La PCI facilitada no se recomienda Nota: No se recomienda la PCI facilitada (la PCI planeada que se hacia con trombolisis previa) PCI de rescate: PCI dentro de 12 horas después del fallo de la fibrinólisis para ptes con isquemia recurrente (dolor, elevación ST)   PCI luego de fibrinólisis exitosa Este punto sigue muy controversial Los autores recomiendan realizar una PCI de rutina asi la fibrinólisis sea exitosa a todos los ptes antes del alta pero sin afán Porque? Para detectar el 40-50% de ptes que no alcanzaron el flujo TIMI III Para detectar otras arterias ocluidas diferentes al de la arteria relacionada con el infarto (esto si que se haría en los ptes con FE baja luego del IAM porque esto me puede hablar de enf de 3 vasos) La PCI facilitada (es dar fibrinoliticos antes de una PCI ya planeada) es la que no se recomienda

MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST REPERFUSIÓN – Cuando utilizo CABG En general con algunas excepciones: -- Enfermedad del tronco izquierdo principal --Enfermedad de 2 o 3 vasos con compromiso importante de la DA y FE < 40% --Enfermedad multivaso y DM CABG: Cx de bypass coronario