Tratamiento de las fracturas abiertas Robert Vander Griend (USA)

Una fractura abierta es una lesión de los tejidos blandos que también afecta al hueso

Tratamiento de las Fracturas abiertas Valoración de una lesión abierta: Tratamiento inmediato de la fractura abierta Importancia de un desbridamiento quirúrgico radical Elección de la estabilización esquelética Elección del cierre de los tejidos blandos

Fracturas abiertas Tratamiento = amputación Mortalidad = 75% Función en “los supervivientes” mala

Objetivos del tratamiento de las fracturas abiertas Preservación de los tejidos blandos viables “Prevenir” la infección Conseguir la consolidación de la fractura Recuperar la función

Factores que afectan al resultado: Tipo de lesión Alta o baja energía Localización y extensión de la lesión De los tejidos blandos Del hueso Grado de contaminación Estado de salud del paciente Tratamiento inicial

Tratamiento de las Fracturas abiertas En el escenario del accidente y transporte En la Urgencia En el quirófano (operación de urgencia) Tratamiento de la herida Tratamiento del hueso Reconstrucción secundaria y terciaria Rehabilitación

En la Urgencia Evaluación completa del paciente Protocolo lesional (ATLS) Evaluación del miembro Evaluación tan completa como sea posible “Sólo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de inmovilización Antibióticos “Profilaxis tetánica” Planificación preoperatoria

Antibióticos Extensión de la lesión y grado de contaminación Entorno de la lesión Protocolos clínicos Cefalosporinas Aminoglucósidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo) Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

Clasificación: fracturas abiertas Gustilo y Anderson 1976, 1984 Clasificación de las fracturas abiertas Tscherne y Oestern 1982 Clasificación de las fracturas abiertas y cerradas AO OTA

Gustilo y Anderson Tipo I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm Tipo II Mayor energía, laceración > 1cm contaminación mínima, Tipo IIIA Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos Tipo IIIB Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos blandos, hueso al descubierto, contaminación masiva Tipo IIIC Lesión vascular que requiere reparación

Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento Lesión de bajo grado Lesión de alto grado Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento Puede subestimarse la “zona de lesión” Variabilidad interobservador Acuerdo en simple o compleja Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994

Estadios del tratamiento quirúrgico – el plan Amplia descontaminación Desbridamiento e irrigación Estabilización de la fractura Inspección final y cultivo de la herida ?? Cubrimiento cutáneo inicial Re-preparación con nuevos paños entre 1, 2, 3

Tratamiento quirúrgico: “extensión de la herida" Zona de lesión Pueden ser necesarias incisiones atípicas Considerar Las opciones del tratamiento de la fractura Opciones de la reconstrucción y cubrimiento de tejidos blandos RECORDAR — I y D es la primera prioridad

Desbridamiento sistemático de la herida Extirpar los detritus Extirpar los tejidos blandos no viables Capa por capa Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa Cirujano con experiencia! Inexperiencia  desbridamiento insuficiente

Viabilidad muscular = 4 C Desbridamiento de los tejidos blandos Piel Tejidos subcutáneos fascia grasa Músculos contractilidad capacidad de sangrado color consistencia Viabilidad muscular = 4 C

Desbridamiento óseo Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados Preservar las inserciones de los tejidos blandos Conservar los fragmentos óseos esenciales ? Superficie articular Re-evaluar “tejidos esenciales” en 2º desbridamiento

Tratamiento quirúrgico: irrigación Irrigación por gravedad Mínimo 6 litros

Estabilización inicial de la fractura ¿Temporal o definitiva ? Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos? Localización anatómica de la lesión Grado de contaminación Estado de la herida y de los tejidos blandos Otras lesiones asociadas y su tratamiento Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico Disponibilidad de los implantes

Fijación Externa Tratamiento de los tejidos blandos Grave contaminación Pérdida ósea extensa Lesión vascular Inestabilidad Luxación o fractura luxación Fractura compleja peri-articular Politraumatizado Imagen de C. Turen MD

Objetivo de la Fijación Externa ¿Tratamiento definitivo de la fractura ? ¿temporal ? Hasta la estabilización de los tejidos blandos Después cambiar a otro método de fijación ¿ Consolidación rápida ? Cambiar a otro método de fijación Fijación Externa en puente

Enclavado intramedular Literatura Apoya su utilización en fracturas abiertas IM “mejor” que la Fij. Ext. para el tratamiento definitivo Momento Fresado o no fresado

Fijación con placa Fx. intra-articulares y metafisarias Extremidad superior (antebrazo-húmero) Fémur in SDRA Técnicas Estándar MIPO LISS LCP con tornillos bloqueados Peri-articular

Tratamiento inicial de la herida Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos Relleno con bolas con antibióticos Cura con el sistema VAC Curas “biológicas”

Relleno con bolas con antibióticos Bolas de PMMA con antibióticos Cura oclusiva Útil en heridas grandes Controla los espacios muertos Alta concentración antibiótica local Sella la herida contra la contaminación exterior

Cura con el sistema VAC Sistema cerrado Desbridamiento contínuo < el tamaño de la herida < edema tisular Excelente para el cubrimiento por etapas Imagen de C. Turen MD

Curas biológicas Películas semipermeables Epigard Alloinjerto y Xenoinjertos

Tratamiento en un segundo tiempo Antibióticos 24-48 horas Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas Repetir los antibióticos 24-48 horas cuando se realice otra operación?

Cubrimiento de los tejidos blandos Estado de la herida Localización Tamaño del defecto Tejidos disponibles Otras reconstrucciones hueso articulaciones tejidos blandos Factores del paciente edad y general estado general fumador enfermedad vascular asociada Competencia del equipo quirúrgico

Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos Cierre primario o secundario Injerto de piel Colgajos fascio-cutáneos muscular pediculado Transplantes a distancia Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días

Cubrimiento precoz con un colgajo Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Recon Surg < 72 horas Fracaso del colgajo 1/134 Infección 2/134 (1.5%) 72 horas a 90 días Fracaso del colgajo 20/167 Infección 29/167 (17%)

Reconstrucción por etapas Fijación definitiva Procedimientos óseos secundarios Injerto óseo Cambio de la fijación/enclavado Reconstrucción de defectos óseos Reconstrucción y salvación articular Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos tendón nervio

Rehabilitación De la extremidad De la lesión Del paciente De la familia

Resumen: fracturas abiertas Evaluación del paciente y la lesión Desbridamiento inicial! Tratamiento de los tejidos blandos! Estabilización de la fractura Cierre o cubrimiento cutáneo precoz Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos Rehabilitación