Indicadores de seguridad de la atención en salud Indicadores de seguridad de la atención en salud 2010 = instalación de medición de indicadores M. Gabriela Artigas K Enf. Mag en Salud Pública Fernando Otaíza O’R Méd. MSc Depto calidad y seguridad del paciente Ministerio de Salud

Plan de la presentación 1.Cuales son los primeros indicadores de seguridad de la atención que se seleccionaron 2.Criterios de selección de los indicadores 3.Proceso de instalación 4.Fundamentos de los indicadores seleccionados 5.Resultado de la instalación de los primeros seis indicadores 6.Próximos pasos

Seguridad del paciente Prestar atención en salud con prácticas de atención que tienen un rol preventivo conocido Ausencia de daño innecesario o potencial para un paciente en la atención en salud Establecer programas locales de evaluación de prácticas seguras

Indicadores globales críticos seleccionados 1.Uso adecuado de transfusiones 2.Aplicación de lista de chequeo quirúrgica 3.Prevención de úlceras por presión 4.Vigilancia de caídas 5.Análisis de reoperaciones 6.Prevención de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos

Criterios de selección de los indicadores (1) Indicador debe reflejar aspectos importantes de la seguridad Indicadores reflejen diversidad de aspectos de la atención Que los factores de riesgo sean controlables y no producto del riesgo intrínseco de los pacientes  Impacto de las intervenciones dependan de la gestión más que de la población de pacientes que se atiende Evidencia científica de la existencia de medidas efectivas de prevención

Criterios de selección de los indicadores (2) Medidas de intervención razonables de implementar Medibles y que costo de medirlos sea bajo Que las personas que deben usarlos para la toma de decisiones los entienda Asociados a estándares de acreditación No se incluyeron las infecciones pues ya está instalado el programa de vigilancia

Indicadores globales críticos Proceso de instalación 1.Compromiso de gestión (CG-8) 2.Documento de orientaciones técnicas – Fundamentos científicos – Descripción de procesos 3.Capacitación en un taller teórico práctico – Personas debieron realizar mediciones en terreno 4.Formulario estándar de envío de información 5.Retroalimentación de la marcha del proceso

Uso apropiado de Transfusiones Revisión de historias clínicas de todos los pacientes transfundidos en el período  En general = Un día Comparación de indicación con normas locales de indicación Realizado por médicos tratantes (?) En el análisis sólo se incluyeron hospitales que incluyeron pacientes transfundidos con cualquier hemocomponente – Algunos hospitales enviaron sólo datos de concentrados de glóbulos rojos – Algunos hicieron el análisis por número de unidades

A Controlled Trial of Educational Outreach to Improve Blood Transfusion Practice. Soumerai, S; Salem-Schatz, S; Avorn, J; Casteris, C; Ross-Degnan, D; Popovsky, M JAMA. 270(8): , Aug 25, médicos que indican transfusiones Intervención: clase y conversación personal de 30’ sobre uso correcto, riesgos Grupos con y sin intervención medidos antes y después de intervención por profesional entrenado en comunicación y persuasión Medición: cumplimiento de la norma en 1449 transfusiones de concentrados eritrocitarios

resultados Uso apropiado de transfusiones resultados hospitales comprometidos 54 (93,1%) Nº hospitales con ≥1 medición = 54 (93,1%) ,2% Evaluados pacientes transfundidos en 81,2% se consideró apropiado Indicadortodos≥ 20 expuestos N hospitales* 5837 Mínimo 24,1% Cuartil 25 71,7%71,4% Mediana 90,0%86,2% Cuartil 75 98,4%93,3% Máximo 100% * Al menos 1 medición. Se excluyó un hospital que midió sólo en transfusiones de concentrados eritrocitarios % de pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo

Lista de chequeo quirúrgica sólo dos estudios publicados sobre los mismos hospitales Pocos estudios realizados Un estudio incorporó enfermeras para aplicar la lista La lista de chequeo de OMS en ocho hospitales voluntarios. Haynes A, Weiser T et cols A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Engl J Med 2009;360: Weiser T,. Haynes A et cols, Effect of A 19-Item Surgical Safety Checklist During Urgent Operations in A Global Patient Population Ann Surg 2010;251: 976–980 RESULTADOS Pacientes electivos – La tasa de mortalidad disminuyó de 1,5% a 0,8% posterior a esta intervención – Las complicaciones disminuyeron de 11% a 7%, principalmente en infecciones quirúrgicas. Pacientes urgencia – La tasa de mortalidad disminuyó de 3,7% a 1,4% – Las complicaciones disminuyeron de 18,4% a 11,7%, principalmente en infecciones – Adherencia a 6 prácticas preventivas mejoró de 18,6% a 50,7% Estudio tiene consideraciones metodológicas

Aplicación de lista de chequeo quirúrgica Revisión de registros de todos los pacientes operados en el período  En general = Un día Identificación de presencia de lista de chequeo completa

Lista de chequeo quirúrgica resultados hospitales comprometidos 55 (93,2%) Nº hospitales con ≥1 medición = 55 (93,2%) ,0% evaluados pacientes operados en 50,0% se aplicó la lista de chequeo Indicadortodos≥ 20 expuestos N hospitales* 5550 Mínimo 4,9% Cuartil 25 30,5%30,3% Mediana 64,3%66,1% Cuartil 75 87,7%87,9% Máximo 100% * Al menos 1 medición. % aplicación de la lista

Prevención de úlceras por presión superficies de apoyo riesgo relativo 0,29 (IC 95% 0,19 – 0,43) usando colchón de espuma vs colchón estándar del hospital. dispositivos de presión alternante vs dispositivos de baja presión constante en personas mayores no tiene ventajas riesgo relativo 0,84 (IC 95% 0,57 – 1,23). Las superficies estáticas de baja presión son más eficaces que las camas estándares de hospitales. revisión sistemática de 31 ensayos clínicos randomizados / pacientes adultos mayores Agostini J; Baker D; Bogardus Jr. Prevention of Pressure Ulcers in Older Patient. Chapter 27, Making Health Care Safer: A critical analysis of patient safety practices. Yale University School of Medicine and Public Health. AHRQ. Evidence report/Technology Assessment)

Prevención de Úlceras por Presión Revisión de registros de todos los pacientes hospitalizados >48 hrs en el período – En general = Un día Documentación de evaluación de riesgo Evaluación presencia de 2 medidas de prevención en pacientes clasificados de riesgo mediano o alto

Prevención de Úlceras por Presión resultados 62 hospitales comprometidos 52 (83,9%) Nº hospitales con ≥1 medición = 52 (83,9%) ,1% evaluados pacientes hospitalizados de riesgo de los que 61,1% tenían medidas de prevención Indicadortodos≥ 20 expuestos N hospitales* 5038 Mínimo 0,0% Cuartil 25 35,4%23,0% Mediana 62,7%61,9% Cuartil 75 82,8%80,8% Máximo 100% * Al menos 1 medición y envío de datos completos. % pacientes en riesgo con medidas de prevención

Vigilancia de caídas Se consideró cumplido si el hospital midió al menos un período trimestral la tasa de caídas: – Definición de caso – Procedimiento de reporte hospitales comprometidos 61 (96,8%) Nº hospitales con ≥1 medición = 61 (96,8%) Mínimo0,00 Cuartil 250,28 Mediana0,59 Cuartil 750,96 Máximo4,49 total0,48 Caídas / 1000 días cama ocupados Resultados

Reoperaciones Kroon HM et al. Can the incidence of unplanned reoperationsbe used as an indicator of quality of care in surgery. Am J Med Qual 2007;22: Incidencia según complejidad de pacientes: 1,7 – 11,2% Incidencia según tipo de cirugía Transplante renal 26,3% Vascular periférica 8,7% Bypass gástrico 8,5% Intestino delgado 6,8% Laparotomía dg. 6,3% Colecistectomía 3,0% Bypass coronario 2,5% Cirugía mamaria 1,2% Herniorrafia 0,1% Error de técnica 70% Error de técnica 70% 21% Comorbilidad 21% Error de técnica: 8% 8% anastomosis 23% 23% infección y dehiscencia Mortalidad 10,3% 10,3% reoperaciones no programadas 4% 4% sin reoperación Reoperación precoz: 8 8 veces más IHO

Análisis de reoperaciones Análisis de reoperaciones resultados (73,6%) 39/53 (73,6%) de los hospitales comprometidos analizaron las reoperaciones en reunión clínica 415 reoperaciones 19 hospitales reportaron las tasas de reoperación 0,91% de ops rango = 0,01% - 8,97% Mediana 1,18% Mínimo0,0% Cuartil 2528,6% Mediana66,7% Cuartil 75100,0% Máximo100% Total 56,4% % de reoperados analizados

Enfermedad tromboembólica en cirugía Incidencia Cirugía general 25% Reemplazo cadera 54% Reemplazo rodilla 64% Neurocirugía 28% Jennifer Kleinbart, MD;Mark V. Williams, MD;Kimberly Rask, MD, PhD. Prevention of Venous Thromboem Chapter 31, Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Prepared for: Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services., página 344,Emory University Schools of Medicine and Public Health Reducción de riesgo con profilaxis en pacientes quirúrgicos

Prevención enfermedad tromboembólica en cirugía ( 74,5%)41/55 ( 74,5%) de los hospitales comprometidos midieron la prevención 1.Evaluación de riesgo 2.Uso de profilaxis ,0% Se identificaron 2513 pacientes en riesgo  71,0% con profilaxis Indicadortodos≥ 20 expuestos N hospitales* 3516 Mínimo 0,0% Cuartil 25 3,2%27,9% Mediana33,3%58,0% Cuartil 75 84,2%92,2% Máximo 100% * Al menos 1 medición y envío completo de datos. % pacientes en riesgo con medidas preventivas instaladas Resultados

Instalación de la medición de indicadores comprometidos Resultados Todos los hospitales midieron al menos un indicador 74,6% 74,6% midió todos los indicadores comprometidos 96,8% 96,8% midió más de 60% de los indicadores comprometidos Proporción de indicadores medidos

% de hospitales comprometidos que realizaron al menos una (1) medición en 2010 v/s autoevaluación realizada en 2009 Entre 2009 y 2010 aumentó la medición de los indicadores

Conclusiones generales (1) 1.En 2010 se instaló la medición en la mayoría de los hospitales de mediana y alta complejidad 2.Más hospitales midieron que en Todos los hospitales midieron al menos un indicador 4.Más medidos (>90% de hospitales): 1.vigilancia de caídas 2.aplicación de lista de chequeo quirúrgica 3.calidad de la indicación de transfusiones 5.Menos medidos (entre 70% y 75% de los hospitales): 1.análisis de reoperados 2.prevención de ETE en cirugía

Conclusiones generales (2) Otros problemas generales con la medición Registros Envío de resultados (porcentaje, tasa) sin los denominadores o numeradores Grupos estudiados Grupos pequeños de pacientes, a veces de servicios seleccionados

Conclusiones generales (3) resultados procesos 1.Tendencia a medir impacto en resultados por sobre procesos – Resultados dependen de muchos factores Factores de riesgo de pacientes Factores de riesgo de pacientes – Procesos de prevención dependen de gestión 2.Hospitales usaron distintas metodologías para medir – Estudios de prevalencia puntuales – Revisión de historias clínicas de un período – Otras Datos pueden no ser comparables

Conclusiones específicas (1) Problemas específicos de algunas mediciones 1.Transfusiones – Análisis de recetas en lugar de historias clínicas – Análisis realizado por TM de Banco de sangre en lugar de médicos 2.UPP – Tendencia a medir incidencia y no prevención – Tendencia a dar por cumplido si tienen una medida de prevención y no necesariamente todas

Conclusiones específicas (2) Problemas específicos de algunas mediciones 1.Prevención de ETE – Inexistencia de normas locales de evaluación de riesgo – No hay protocolos de prevención – Prevención realizada a criterio médico individual y no normada 2.Reoperaciones – No saben que medir – No discuten casos en reuniones sino que son revisadas por un grupo pequeño (tipo auditoría) 3.Lista de chequeo, no se midió: – Oportunidad de aplicación – Calidad de la lista (preguntas que incluye) – Integridad de los datos

Conclusiones finales Las mediciones pueden ser sencillas y rápidas La instalación ha sido bastante rápida Hay muchos sesgos en los primeros grupos de pacientes estudiados, por lo que los resultados mismos deben ser analizados con cautela – ¡No comparar hospitales!

Próximos pasos Realizar las mediciones en forma rutinaria y periódica (mínimo 4 veces/año) Afinar definiciones de “casos” y “denominadores” Afinar los métodos de recolección de datos Ampliar los grupos de pacientes estudiados a fin de incluir a todos los que deban tener las medidas Incorporar indicadores para otras áreas, ejemplo: – Atención obstétrica – Uso y control de medicamentos – Exámenes críticos – Fallas de equipos críticos – Vigilancia de eventos centinela

Gracias.