REPUBLICA DOMINICANA REFORMA SALUD

Necesidad de Reformar el Modelo de Salud Transformar el modelo de salud tradicional, caracterizado por: Burocratizado Ineficiente Insatisfactorio No participativo Inequitativo

Objetivos de la Reforma Mejorar el estado de salud Población de bajos y medianos ingresos. Mejorar la calidad de los servicios. Adopción de normas de atención y protocolos clínicos. Habilitación y acreditación de proveedores de salud. Descentralización del sistema Transferencia de competencia a niveles regionales y provinciales. Priorizar la atención primaria y la promoción y prevención de la salud.

Objetivos de la Reforma (2) Separación de funciones de Financiamiento Rectoría Provisión de servicios de salud. Implantar modelo de gestión y dirección autónoma en hospitales públicos. Reorientar los recursos públicos para atender las necesidades básicas de los individuos y su familia. Promover la participación social. Distribución equitativa de recursos.

Burocratizado. Ineficiente. Insatisfactorio. Modelo de Salud Tradicional: El usuario ni selecciona ni paga directamente Población Paga impuestos, pero no elige Asegurador/Proveedor Cobra sin relación con los resultados Estado Asigna los recursos sin exigir resultados La población pierde su poder frente al proveedor: no lo selecciona, ni es quién le paga. Los administradores toman las grandes decisiones por los usuarios. Burocratizado. Ineficiente. Insatisfactorio.

Asegurador/Proveedor Estado Modelo de Salud Propuesto: El afiliado elige y el Estado paga según elección Población Paga impuestos y selecciona al proveedor Asegurador/Proveedor Cobra por capitación Estado Paga según elección de la gente La población recupera su poder frente al proveedor: lo selecciona, y el Estado le paga por resultados. Elección. Competencia. Participación. Satisfacción.

Elección: más poder para los afiliados Seguros Médicos SNS Pago per cápita IDSS Igualas Médicas La familia podrá elegir el servicio que más le satisfaga. El pago a los proveedores según la población protegida incentiva la competencia por la calidad y el trato considerado a los pacientes !

Funcionamiento del SFS PSS A IDSS/SNS PSS B Afiliado y su Familia PSS C Igualas PSS D PSS E Seguros PSS F Plan básico obligatorio a un costo igual para todos Los ingresos de las ARS dependen del # beneficiarios x costo per cápita Las ARS contratan a las PSS La familia escoge libremente una ARS Al ser seleccionada, la ARS recibe el costo de la protección familiar Al cambiar de ARS, ésta deja de recibir el costo de la protección.

Seguro Familiar de Salud: Prestaciones Plan Básico de salud: único y obligatorio Promoción de la salud y medicina preventiva Atención médica ambulatoria y hospitalaria Tratamientos complejos (catastróficos) Medicamentos ambulatorios Fisioterapia, rehabilitación y prótesis Atención odontológica pediátrica y preventiva Condiciones mínimas de hotelería hospitalaria Existencia de planes complementarios. Prestaciones económicas Subsidios por enfermedad, maternidad y lactancia Atención médica durante la cesantía Protección sin exclusión ni discriminación por sexo, edad o condición social !!!.

Seguro Nacional de Salud SENASA Seguro Nacional de Salud (ARS Pública) Emp. Públicos Informales Indigentes IDSS Clínicas Privadas SESPAS SESPAS

Distribución de los afiliados Sin seguro Escoje libremente la ARS/PSS Privados Sólo IDSS Permanece IDSS 5 años Con seguro Permanece en la iguala sin doble cotización IDSS + iguala Nuevos Escoje libremente la ARS/PSS Sin seguro Afiliado obligatorio al SNS Públicos Autoadm. Permanece en el mismo Con seguro Dos años en la iguala sin doble cotización Iguala Nuevos Afiliado obligatorio al SNS

Organización del cuidado de la salud Médico primario Laboratorio Farmacia Familia Especialista Clínica La atención primaria será la entrada al Sistema

ARS: principales funciones Asumir el aseguramiento Contratar y pagar a los proveedores Administradora de Riesgos de Salud ARS Evaluar su modelo de atención Organizar la red de proveedores Monitorear y supervisar Rendir informes regulares

Principales problemas y soluciones Desamparo familiar: protección de los dependientes y posibilidad de afiliación de otros familiares Cobertura excluyente: inscripción de los empleados públicos y privados, sin excepción Doble cotización: sistema único de afiliación y cotización y articulación de los proveedores privados Ausencia de opciones: libre elección familiar del proveedor que le inspire mayor confianza y garantía de servicio Discriminación y exclusión: protección obligatoria sin importar la edad, sexo, condición social o estado de salud Planes insuficientes: plan básico de salud único definido por el Estado. Planes complementarios opcionales Ausencia de regulación: regulación y supervisión de todas las ARS Baja calidad y trato desconsiderado: la libre elección familiar y la capitación permiten influir sobre la calidad, oportunidad y calidez del servicio.

Riesgos y oportunidades Incrementar el gasto público en salud sin lograr mejoras significativas en la calidad y acceso a los servicios. Mantener el nivel actual del gasto de salud de las familias contradiciendo la lucha contra la pobreza. OPORTUNIDADES: Transformar el cuidado de la salud en un derecho de la gente. Regular y fiscalizar a los aseguradores privados para eliminar exclusiones. Modernizar y eficientizar al IDSS. Saldar una deuda social de más de medio siglo. Impulsar una política de desarrollo humano sostenible. Fortalecer la función de rectoría de la SESPA.