SISTEMA DE SALUD CHILENO Maria Cristina Medina V.

Introducción Grandes reformas Régimen del seguro público y privado  La reforma de 2004

Constitución Política de la República 19 N°9 RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS SALUD Ley 19.937 SUPERINTENDENCIA FONASA DL 2.763 SUPERVIGILANCIA G E S Ley 18.469 DS 369 Personas CONTROL PRESTADORES Contratos Instrucciones Ley 18.933 Ley 19.966 RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ISAPRES Ley 18.933 MINISTERIO DE SALUD Ley 19.937 RECTORÍA REGULACIÓN

Grandes Reformas Legales Creación del Servicio Nacional de Salud 1952   Creación del Servicio Nacional de Salud

Grandes Reformas Legales 1980   DL 2763 Reorganización Ministerio; creación del FONASA y Sistema Nacional de Servicios de Salud DFL 1-3.603 Descentralización y municipalización de atención primaria de salud DFL N°3, 1981 Creación de Isapres

Grandes Reformas Legales 2004 Ley N°19.937 Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria Ley N°19.996 AUGE (GES) Creación de régimen de prestaciones garantizadas

Régimen de seguro público y privado Instituciones (FONASA – Isapres) Afiliación Cotizaciones Plan de Salud

Instituciones

Fonasa Servicio Público. Recauda, administra y distribuye los recursos que señala la ley ( presupuesto, cotizaciones, copagos) Financia prestaciones de salud de sus beneficiarios Financia inversiones de establecimientos públicos Fiscaliza prestaciones otorgadas

Isapres Personas jurídicas de derecho privado Sujetas a requisitos de patrimonio y garantía mínimos y a inscripción, supervigilancia y control Objeto exclusivo: Financiamiento de prestaciones y beneficios de salud y actividades afines o complementarias. Cesan en sus operaciones por cancelación de registro

Isapres abiertas y cerradas Colmena Golden Cross Normédica ING Salud Vida Tres Mas Vida Banmédica Sfera Consalud San Lorenzo El Teniente Chuquicamata Banco del Estado Ferrosalud Cruz del Norte Rio Blanco

Características generales Seguro Público Seguro Privado Afiliación contractual Seguro individual. A mayor cotización mayores beneficios Prestaciones médicas, preventivas y curativas. Libre elección, prestadores cerrados y preferentes Cotización legal y adicional pactada Afiliación automática Solidario. A menor ingreso más beneficios Prestaciones médicas, preventivas y curativas (MAI y MLE) Sólo cotización legal de salud

Afiliación al Seguro público Automática e indefinida. Afiliados Trabajador dependiente Independiente que cotiza para vejez Pensionado

Afiliación al Seguro público Beneficiarios del Fonasa: Los afiliados Causantes de asignación familiar Carentes de recursos o indigentes

Afiliación al Seguro privado Celebración de un contrato - evaluación del riesgo Afiliado: Cualquier persona (tenga o no 7%) Beneficiarios de Isapre Cargas legales Cargas médicas

Afiliación al Seguro privado Contrato indefinido. Excepciones: Desahucio del cotizante Incumplimiento contractual grave Mutuo acuerdo Muerte del cotizante Cancelación de registro Pérdida relación laboral en Isapre cerrada

Plan de salud del Seguro público Modalidad de Atención Institucional: Establecimientos públicos de salud Grupos de Salud: A: Indigentes, carentes recursos 100% B: Ingresos hasta $135.000 100% C: Ingresos mayores a $135.000 y hasta $197.100 90% D: Ingresos superiores a $197.100 80%

Plan de salud del Seguro público Modalidad de Libre Elección: Sólo afiliados y beneficiarios que dependen de ellos. Los indigentes y carentes de recursos no. Prestador inscrito en alguno de los Niveles existentes: 1, 2 ó 3. (Bono).

Plan de salud del Seguro privado Modalidades de Atención: Libre elección. Atención cerrada. Atención preferente.

Plan de salud del Seguro privado Exclusiones de cobertura Cirugía plástica con fines de embellecimiento Atención particular de enfermería. Hospitalización con fines de reposo. Participación en actos de guerra. Enfermedades preexistentes no declaradas. Prestaciones no contempladas en el arancel referencial. Prestaciones cubiertas por otras leyes Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional

Cotizaciones En seguro público : cotización legal del 7% En seguro privado: cotizaciones adicionales voluntarias Dos conceptos diferentes: precio del plan ($ ó UF) y cotización legal de salud Diferencias generan excedentes de cotización.

Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria Reforma 2004 Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria Creación de régimen de prestaciones garantizadas AUGE GES

Nueva estructura orgánica del Sector Salud Ley N°19.937. (Autoridad Sanitaria) Ministerio de Salud Seremis y Servicios de Salud Superintendencia de Salud

Superintendencia de Salud Funciones básicas Supervigilancia y control de isapres Supervigilancia y control del Régimen de Garantías en Salud Supervigilancia y control del FONASA en materia de derechos de los beneficiarios Fiscalización de prestadores públicos y privados respecto a su acreditación y certificación Dos Intendencias: de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y de Prestadores de Salud

Supervigilancia y control de isapres Funciones Reguladoras Dictación e interpretación de normas que rigen a las isapres (Ejemplo: contratos de salud; balances y estados financieros; garantía; información a los usuarios) Funciones Fiscalizadoras Inspección de las isapres en aspectos jurídicos y financieros.

Supervigilancia y control de isapres Resolución de conflictos Intendente de Fondos y Seguros Previsionales resuelve conflictos entre Isapres y sus cotizantes. Funciones Sancionadoras Amonestaciones y multas por incumplimiento de normativa o instrucciones.

Supervigilancia y control del Fonasa Funciones reguladoras, fiscalizadoras, sancionadoras y de resolución de conflictos. En consecuencia, beneficiarios Fonasa pueden entablar reclamos en contra del Fondo ante Superintendencia.

Fiscalización de prestadores públicos y privados Funciones fiscalizadoras: en materia de acreditación de prestadores institucionales Función de Resolución de Reclamos: Resuelve reclamos en materia de acreditación y certificación de prestadores.

Creación de régimen de prestaciones garantizadas

Garantías Explícitas en Salud Garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad Conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud Las elabora Minsal y se aprueban por Decreto Supremo Obligatorias para FONASA e Isapres

Garantías Explícitas en Salud Son constitutivas de derechos para los beneficiarios Su cumplimiento podrá ser exigido por los beneficiarios

Las 4 Garantías Explícitas en Salud Acceso: Obligación de asegurar el otorgamiento de las prestaciones. Calidad: Las prestaciones las otorgan prestadores registrados Oportunidad: Plazo máximo de otorgamiento de la prestación. Protección Financiera El afiliado paga un 20% respecto de un arancel de referencia

Otorgamiento de las Garantías Explícitas Acceso Beneficiarios FONASA Deben atenderse en los establecimientos asistenciales públicos que les corresponda

Otorgamiento de las Garantías Explícitas Acceso Beneficiarios de Isapres Deben atenderse en alguno de los prestadores de salud que determine la Isapre (Red).