PROPUESTA DE CONTENIDOS PARA UN NUEVO MODELO Y MARCO JURÍDICO DEL SISTEMA PRIVADO DE SALUD (En elaboración) Presentación en base a documentos preparados.

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1 PROPUESTA DE CONTENIDOS PARA UN NUEVO MODELO Y MARCO JURÍDICO DEL SISTEMA PRIVADO DE SALUD
(En elaboración) Presentación en base a documentos preparados por Equipo Técnico integrado por profesionales del Ministerio de Salud, Superintendencia de Salud, FONASA, junto a Ministerio de Hacienda y Ministerio Secretaría General de la Presidencia. COMISION DE SALUD, SENADO DE LA REPUBLICA 13 de octubre 2015

2 ¿Por qué una reforma al sistema privado ISAPRE?
Principios compartidos y visión de largo plazo ¿Por qué una reforma distinta a la propuesta del PGS? Efectos esperados

3 ESQUEMA ACTUAL DE FUNCIONAMIENTO DE LAS ISAPRE
Isapres Cotizantes y cargas Atención ambulatoria Atención hospitalaria Seguros privados Complementarios Copago según Plan Primas Individuales = precio base + prima adicional por riesgo (tabla de factores) + prima GES Pago por prestación Mas de 14 mil planes distintos en Comercialización. 56 mil en stock (Integración vertical) Principales problemas: Discriminación por riesgo de salud y por nivel de ingreso, pre-existencias-cautividad, alzas injustificadas y unilaterales de precios, altos copagos, ausencia de solidaridad, seguro de corto plazo (expulsa beneficiarios adultos mayores), etc.

4 FUNDAMENTOS DE LA PROPUESTA EN ELABORACIÓN
La Comisión Asesora Presidencial recomendó avanzar en la construcción de un sistema de seguridad social de salud para el conjunto de la población, como contexto para el cambio requerido en el sistema privado. Los fundamentos de la propuesta son: Solidaridad en el financiamiento Universalidad del sistema de salud Integralidad del sistema con conjuntos amplios y universales de prestaciones, de carácter integral Libertad de afiliación y afiliación abierta en la elección de asegurador, no discriminatoria Seguro de largo plazo y protección a lo largo del ciclo vital Evaluación comunitaria de riesgos, no individual, para la fijación de tarifas y primas Mecanismos de compra eficientes entre aseguradores o financiadores y prestadores

5 ESQUEMA DE PROPUESTA EN ELABORACIÓN
Involucra también a FONASA Fondos para Salud Compra eficiente Fondo Mancomunado Universal (FMU) Fondo de Compensación de Riesgos Inter-ISAPRE (FII) Per cápita ajustado por riesgo Isapres Fomenta pago por diagnósticos Primas comunitarias y reguladas Cotización legal de seguridad social del 7% Cotizantes y cargas Atención ambulatoria Atención hospitalaria Copagos estándar y tope máximo anual según ingreso Prestaciones universales Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)

6 ¿Por qué un Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)?
Plan Garantizado de Salud (PGS) versus Conjunto de Beneficios de Salud (CBS) ¿Por qué un Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)? PROPUESTA PGS Establece un plan “básico” (mínimo) de salud común a todas las Isapres PROYECTO CBS (EN ELABORACION) Reforma al sistema de salud privado (incluye nueva institucionalidad y ajustes en el sistema público)

7 CBS (Proyecto en elaboración)
Plan Garantizado de Salud (PGS) versus Conjunto de Beneficios de Salud (CBS) COMPARATIVO MATERIA PGS CBS (Proyecto en elaboración) Prestaciones Básicas (GES - EMP - Prestaciones Curativas No Ges / CAEC, Ley Urgencias) Amplias (GES - EMP – Protección Embarazo y Niño, prestaciones MLE y MAI, Diagnósticos y Tratamientos Alto Costo (Ricarte Soto) / CAEC y Ley de Urgencias (se redefinen como protección financiera) Alternativas en análisis: Por FMU: Red Nacional de Trasplantes, Medicamentos Alto Costo (complementario GES), Atención pre-hospitalaria (SAMU 2.0) Códigos Superintendencia (Materiales e insumos, medicamentos, drogas inmunosupresoras y antineoplásicas, atención dental) Hospitalización domiciliaria Códigos propios ISAPRES (prestaciones no incluidas en MLE)

8 Plan Garantizado de Salud (PGS) versus Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)
COMPARATIVO MATERIA PGS CBS (Proyecto en elaboración) Ámbito Sólo Isapres Isapres y gradualmente en FONASA Restricciones – Exclusiones Solo en beneficios complementarios para preexistencias Se eliminan las preexistencias inter Isapres Gradualmente en todo el sistema Forma de implementación Obligatoria Voluntaria para contratos vigentes Obligatoria para nuevos contratos Prestadores Solo en prestador preferente Se otorga en redes amplias Posibilidad de elegir otras redes vía pago de primas comunitarias Posibilidad de optar por libre elección

9 Plan Garantizado de Salud (PGS) versus Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)
COMPARATIVO MATERIA PGS CBS (Proyecto en elaboración) Precio Por cada beneficiario Solo la cotización legal (7%) por grupo familiar Prima comunitaria por beneficiario para acceder a otras redes Reajuste del precio del plan o prima comunitaria Unilateral, todos los años, en base a indicadores referenciales Contratos actuales: regulada con base en aumento acreditado de costos Primas comunitarias (CBS+red superior): en evaluación mecanismo de panel de expertos y tope de rentabilidad Cobertura 80% Hospitalario 50% - 60% Ambulatoria 60% Ambulatoria Algunas prestaciones con 100%, Mecanismo de tope máximo anual de copagos (stop loss) Subsidio de Incapacidad Laboral Se cobra aparte como porcentaje de la remuneración imponible Está Incluido en cotización legal (7%) Seguros Complementarios Restricción de cobertura máximo 18 meses Con venta cruzada; sólo a quienes posean un CBS, sin restricción de cobertura. Se prohíbe venta atada

10 Plan Garantizado de Salud (PGS) versus Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)
COMPARATIVO MATERIA PGS CBS (Proyecto en elaboración) Fondo de Compensación de Riesgo Interisapre Ajusta la primas comunitarias solo del PGS Ajusta el total del CBS y en evaluación el total de la cotización legal Fondo Mancomunado Universal de Salud No hay solidaridad inter-sistemas Establece un pilar básico de solidaridad inter-sistemas Relación Prestadores e isapres Opera en Red convenida (no regula convenios) Regula contratos prestadores - isapres y otorga mayores facultades a la Superintendencia de Salud Excedentes Se devuelven al afiliado Se solidarizan a través de algún mecanismos de mancomunación de fondos

11 PROPUESTA EN ELABORACIÓN AUMENTA LOS BENEFICIADOS
La propuesta implica un cambio a la lógica de financiamiento actual del sistema privado de salud Riesgos individuales vs riesgos colectivos (solidaridad y mancomunación) Disociación de la capacidad de pago y la utilización de servicios de salud vs pago de acuerdo a la capacidad de pago y utilización de acuerdo a la necesidad Mantención de un nivel de desembolso asociado a las primas comunitarias y las coberturas financieras homogéneas a lo largo de todo el ciclo de vida Seguridad y certeza a lo largo de la vida, fin a la discriminación Se terminan prácticas discriminatorias Fin de la declaración de salud intra ISAPRES y compromiso de eliminarla gradualmente inter-sistemas Término de cautividad Término de alzas unilaterales de precios Término de tabla de factores En este contexto: Principales beneficiarios Adultos mayores, Contratos que incluyen niños menores de 2 años, Mujeres en edad fértil, Menores rentas imponibles y mayores cotizaciones adicionales, Personas con mayores riesgos salud

12 EFECTOS SIMULADOS EN BENEFICIARIOS DE PROPUESTA EN ELABORACIÓN
Ambos sexos Verde: Más de 50% del grupo se beneficia Rojo: Más del 50% del grupo no se beneficia “instantáneamente”, si en el largo plazo (cuando sean adultos mayores) Femenino Masculino Nota: Resultados preliminares.

13 APORTE – COPAGO – DIFERENCIA (ACTUAL VS. SIMULADO)
Pérdida Ganancia Aporte Copago Magnitud de la disminución de copagos y aportes (pre-pagos) Nota: Cifras mensuales por beneficiario Nota: Resultados preliminares.

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