¿A QUIEN BENEFICIA EL MAYOR GASTO EN SALUD? EVOLUCIÓN DE GASTOS Y FINANCIAMIENTO DEL SEGURO PUBLICO POR GRUPOS DE INGRESO RESULTADOS PRELIMINARES PARA DISCUSIÓN Rony Lenz, MA Economista Director MBA con Especialización en Salud ISPAB José Miguel Sánchez, MA Economista Abril, 2016

EVOLUCIÓN DE VARIABLES AGREGADAS Crecimiento del Gasto en Salud

Evolución de Gastos FONASA e ISAPREs: El gasto en salud entre 2005 y 2013 (8 años) se duplicó. El gasto de FONASA se multiplicó por 2,2 veces. El gasto de ISAPREs se multiplicó por 1,7 veces. El gasto de FONASA creció 30,0% mas que el de ISAPREs.

Evolución de las Tasas de Crecimiento Reales Gastos FONASA e ISAPREs: Sistema: La tasa media anual de crecimiento real del gasto en salud, considerando 2006 a 2013, fue de un 9,3% promedio anual (Máx: 16,3% (2009); Min 5,0% (2011)). FONASA: La tasa media anual de crecimiento real del gasto en salud de FONASA, considerando 2006 a 2013, fue de un 10,3% promedio anual. Existe una mayor variabilidad en el crecimiento de FONASA: Rango desde 4,3% (2011) a 20,6% (2009). ISAPRES: La tasa media de crecimiento real del gasto en salud de ISAPREs, considerando 2006 a 2013, fue de un 7,2% promedio anual. La tasa de crecimiento muestra una menor variabilidad: Rango 4,2% (2010) a 10,6% (2013). Tasa de Crecimiento del Gasto en Salud

Participación Relativa en el Gasto de Fonasa e Isapres Este crecimiento diferencial, esta haciendo que FONASA esté ganando en participación, respecto del sistema ISAPRE (de 65,0% a 70%). La tasa media de crecimiento real del PIB, para el mismo período, fue de 4,1%. Esto significa que el sistema de salud está creciendo a tasas equivalente a 2,3 veces el crecimiento del PIB (FONASA a 2,5 veces y las ISAPREs a 1,8 veces). Nuestras estimaciones preliminares indican que la suma de gastos de FONASA e ISAPRE se han elevado desde un 3,5% del PIB en 2005 a un 4,5% en Las ISAPREs han mantenido su participación (de 1,2% a 1,3%), mientras que FONASA la incrementado de manera importante la suya (de 2,3% a 3,1%). En este sentido, el principal impulsor del incremento de gastos del sistema de salud, no es el sistema ISAPRE, sino el sistema público (FONASA). Esta conclusión contrasta con la discusión pública, que por el tema de la tabla de factores y a judicialización ha estado fuertemente centrada en el Sistema ISAPRE.

Evolución de Ingresos FONASA: El crecimiento del gasto en FONASA ha estado sustentado en el fuerte incremento del aporte fiscal (AF), el cual ha crecido al triple que las cotizaciones y el PIB. Además, este crecimiento del AF estuvo concentrado en el período

En Resumen El gasto en salud público y privado se duplicó en términos reales entre 2005 y La tasa media de crecimiento, en el mismo período, ha sido de 9,3% anual. En el caso de FONASA alcanza al 10,3% anual. FONASA ha aumentado su participación en relación al sistema ISAPRE en el período bajo análisis desde 65,0% a 70,0%. El crecimiento del gasto en FONASA ha estado sustentado en el fuerte incremento del aporte fiscal (AF), el cual ha crecido al triple que las cotizaciones y el PIB, en el mismo período. En este contexto, es licito preguntarse: ¿Quién se ha beneficiado del aumento del gasto público en FONASA?

GASTO EN SALUD Y FINANCIAMIENTO POR GRUPOS DE INGRESO EN FONASA 2014 Método y Resultados

Objetivo El objetivo del presente estudio es entender quienes han sido los principales beneficiados del mayor gasto/financiamiento que el sistema de salud ha experimentado en la última década. El “quienes” se asocian a los grupos de ingreso de la clasificación previsional de FONASA – A, B, C y D-. Para estos efectos: Fue necesario estimar la distribución de gastos y financiamiento por grupos de ingreso de FONASA para el año Se comparan distintos estudios entre 1998 y 2014, para tratar de capturar las principales tendencias en esta área.

Método El método esta basado en la identificación de los beneficios de salud financiados por el seguro público de salud, organizados por grupos de ingreso de la clasificación previsional de FONASA - A, B, C y D-, y de las fuentes de financiamiento que sostienen estos beneficios. Ambas magnitudes no tienen porque coincidir, por lo cual se produce un saldo (+ o -), que corresponde a la redistribución que se realiza entre grupos de ingreso del seguro (“subsidio cruzado”). Financiamiento (Fuente)$ XXX Beneficios en salud (Uso)- $ YYY Saldo$ ZZZ Grupo de Clasificación Previsional, año NN

Método Para lograr lo anterior, es necesario proceder a una correcta identificación de los distintos tipos de gastos que pueda originar los beneficiarios del FONASA, como lo aportes que deban efectuar. Esto implica: Identificar correctamente los tipos de bienes a considerar y su correspondiente fuente de financiamiento Distribución de los beneficios por grupo de beneficiarios (gastos). Distribución de los aportes directos e indirectos por grupo de salud. Los beneficios/gastos y fuentes de financiamiento, se expresan en totales por grupo de ingreso y en términos per cápita para facilitar su comparación.

Categorías de Gastos (Beneficios) y Financiamiento Gasto ConsideradosGastos Atenciones Médicas: Atención Primaria Municipalizada en Salud Modalidad de Atención Institucional Modalidad de Libre Elección Subsidios de Incapacidad Laboral Gastos de Administración Ingresos ConsideradosAporte Fiscal Cotizaciones Co-pagos Ingresos Propios (versiones que toman por base el gasto del SNSS). Todos los estudios citados no consideran los gastos en bienes públicos, ya que estos están dirigidos a toda la población y no son propios del seguro público. También utilizan una definición operacional del gasto, por lo que no consideran los gastos de inversión.

Método Cabe señalar que FONASA no registra todos los beneficios que entrega asociado a la categoría previsional del beneficiario que lo recibe. El caso mas claro es el la transferencia del programa de prestaciones institucionales (PPI) que se entrega a la oferta de servicios, sin asociarlo a un beneficio o beneficiario específico. La asignación PPI representa alrededor del 50% de la transferencia de FONASA al SNSS. En este sentido, es necesario realizar una serie de supuestos para distribuir el financiamiento y asociarlo a grupos de ingreso. Otro tanto, sucede con las fuentes de financiamiento. El caso mas claro es el aporte fiscal a salud. Este tampoco se asigna sobre la base los grupos previsionales de salud, por lo que es necesario definir criterios de asignación.

Método Principales criterios de asignación: 1. Se considera que las cotizaciones y co-pagos de un grupo específico van primero a financiar el gasto nominalizado de dicho grupo, para luego financiar los gastos no nominalizados y el subsidio cruzado entre grupos. En la práctica, este criterio implica que primero se financia con cotizaciones y copagos el gasto de la MLE, luego el SIL, seguido del PPV de la MAI, para luego financiar los gastos de APS y PPI de la MAI. El remanente se utiliza para financiar a los otros grupos de ingreso (subsidio cruzado). 2. El aporte fiscal se asigna siempre con un criterio de equidad. Es decir, primero financia los gastos del grupo A, luego el remanente se asigna al grupo B, y así sucesivamente, hasta que se agota. 3. El subsidio cruzado, sigue un criterio de solidaridad y equidad entre asegurados. Se financian primero los adultos mayores y luego los grupos de ingresos, progresivamente.

Datos Las principales fuentes de datos corresponden a: Boletín Estadístico de FONASA Balance Presupuestario de FONASA Sistema de Información de FONASA 2014, Información financiera y de producción.

Resultados

El grueso del gasto – casi un 90,0%- está concentrado en atenciones médicas. Casi la mitad del gasto en salud se dirige al grupo B, donde están concentrados los adultos mayores. Casi el 60,0% del financiamiento proviene de aporte fiscal. Las cotizaciones sólo representan mas de un tercio (34,9%) del financiamiento del FONASA. La mitad de las cotizaciones proviene del grupo D.

GASTO EN SALUD Y FINANCIAMIENTO POR GRUPOS DE INGRESO EN FONASA Análisis Comparativo

Antecedentes Existe un par de intentos en la literatura de cuantificar los beneficios y fuentes de financiamiento por grupos de ingreso del FONASA. Los que se consideran en este estudio corresponden a: Lenz, Sanhueza y Sánchez (1999). Propuesta Preliminar de Financiamiento :“Hacia un Sistema Universal Solidario de Financiamiento” Versión Preliminar. Documento preparado como antecedente de la Reforma de Salud (posteriormente AUGE). Uthoff, Sánchez y Campusano (2012). El Mercado de Seguros de Salud: Lecciones sobre el conflicto entre equivalencia y solidaridad. Revista CEPAL, Diciembre 2012.

(Lenz, Sanhueza y Sanchez, 1999)

(Uthoff, Sánchez y Campusano, 2012)

Evolución Población por Grupos de Ingreso

Análisis Comparativo Relación % Subsidio Cruzado /Financiamiento D 45,0%0,0% Gasto per cápita en Atenciones Medicas D / Gasto per cápita promedio en Atenc Medicas 55,7%s/i79,0% Gasto per cápita en Atenciones Medicas D / Gasto per cápita Atenc Med Grupo A 55,5%151,1%98,8% Gasto per cápita Atenc Médicas A/Gasto per cápita promedio Atenc Médicas 100,0%s/i80,0% Gasto per cápita Atenc Médicas B/Gasto per cápita promedio Atenc Médicas 1,4s/i1,35 Gasto per cápita AM (>65) en Atenciones Médicas / Gasto per cápita Atenc Med < 65 2,5s/i2,25 Gasto per cápita AM (>65) en Atenciones Médicas / Gasto per cápita prom en Atenc Med 2,0s/i1,94 El aumento del aporte fiscal ha tenido efectos importantes en materia de gasto relativo, principalmente para el grupo D. Mientras en 1998 existía un subsidio cruzado del grupo D al grupo B (45,0% de los ingresos del grupo D) hacia 2010 y en 2014 esta transferencia desaparece.

Análisis Comparativo Lo anterior ha permitido aumentar el gasto relativo del grupo D en atenciones médicas, ya sea que se mida en relación al promedio o al grupo A, pasando de un 55,0% a un 79,0% y 98,8% respectivamente, dado que en la actualidad los D pueden consumir la totalidad de sus contribuciones al seguro público.

Análisis Comparativo Paralelamente, el gasto en atenciones médicas del grupo A se ha deteriorado en términos relativos, pasando de un 100,0% del gasto promedio per cápita en 1998 a un 80,0% en 2014.

Análisis Comparativo El grupo B mantiene su participación relativa en el gasto de atenciones médicas, medidas en relación al promedio del gasto, en los dos años bajo análisis.

Análisis Comparativo Los adultos mayores tienden a mantener en términos per cápita la misma relación de gasto en atenciones médicas con los menores de 65 años o con el promedio, aun que se nota una pequeña caída.

Conclusión Es interesante notar que el mayor aporte fiscal, aparejado al régimen de garantías explícitas, ha beneficiado –en términos relativos- principalmente a los 3 millones de chilenos pertenecientes al grupo D. Esto ha sucedido, debido a que el grueso del aporte fiscal actualmente se concentra en el grupo B (62%), el cual a finales de la década de los 90´ era financiado en un 33% por el grupo D, a través de un subsidio cruzado. El aumento del aporte fiscal “liberó” al grupo D de esta carga financiera, y al parecer el GES le dio espacios para aumentar su consumo en atenciones médicas. En ese sentido, se puede afirmar que el GES y el aumento del aporte fiscal, tuvieron un efecto pro-clase media en salud. Esto explicaría, por qué, a pesar del fuerte crecimiento de los ingresos que tuvo el país en el período bajo estudio, no se hayan observado migraciones importantes de beneficiarios de FONASA a ISAPRE.