MANEJO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA Presentación y agradecimientos: comité organizador presidente de la mesa como su representante HERNÁNDEZ MJ., CONCEPCIÓN V., GOYA A., SANZ P., CHOCARRO C., VARONA A., MÉNDIZ J., BARRERA M., SORIANO A. Sº CIRUGÍA GRAL. Y AP. DIGESTIVO H.U. NTRA. SRA. DE LA CANDELARIA TENERIFE

INTRODUCCIÓN Duodenopancreatectomía cefálica (DPC) tratamiento estándar para cáncer región periampular Centros experimentados mortalidad menor 5 % Morbilidad 30 – 40 % Hemorragia complicación con compromiso vital y elevada mortalidad Prevención y manejo papel importante para el cirujano El cáncer de esófago representa la causa número 12 de mortalidad por cáncer en España (1553 fallecidos en el año 2000). La incidencia de tumores esofágicos malignos en España es de 8,13/100000 habitantes en varones y de 0,77/100000 en mujeres. Un 90% de los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago morirán de su enfermedad. Un 50% de los pacientes con cáncer esofágico tiene una enfermedad avanzada, inoperable, al momento del diagnóstico. El síntoma más importante es la disfagia acompañado en ocasiones por odinofagia y dolor torácico. La estenosis esofágica maligna afecta severamente la calidad de vida del paciente. En los pacientes con enfermedad incurable el tratamiento paliativo estará orientado a repermeabilizar la luz esofágica para conseguir una nutrición adecuada y la mejora en la calidad de vida. El tratamiento paliativo ideal debe: tener una buena relación coste beneficio, baja mortalidad y morbilidad, requerir corta estancia hospitalaria, ser duradero, baja invasividad y producir una rápida resolución de la disfagia. Han surgido muchas modalidades de tratamiento paliativo: quimioterapia, radioterapia, combinaciones de ambas, dilataciones, laserterapia, terapias fotodinámicas o endoprótesis esofágicas. En 1887 Sir Charles Symonds intuba por primera vez el esófago, desde entonces se han usado gran variedad de endoprotesis. En 1983 Frimberger coloca la primera prótesis metálica para el tratamiento paliativo de la disfagia tumoral. Desde entonces las prótesis metálicas autoexpandibles (PMA) han ido ganando aceptación debido a la relativa sencillez de las mismas y a su eficacia para restaurar la luz esofágica, asociado a un número relativamente bajo de complicaciones.

CASO CLÍNICO Varón 76 años AP: asma bronquial; nefrolitiasis; intervenido DPCPP por ca. de células ductales infiltrante de cabeza de pancreas 48 días antes del ingreso. Evolución favorable, alta al 14 día postquirúrgico EA: HDA en forma de melenas; 48 horas shock hipovolémico PC: Gastroscopia: úlcera boca anastomótica con estigmas sangrado Evolución: Ingresa en URPA Nuevo episodio de melenas repercusión hemodinámica Gastroscopia: escleroterapia con argón Nuevo episodio de melenas Gastroscopia: úlcera boca anastomótica no sangrante Todos los pacientes con cáncer esofágico avanzado (CEA) no susceptible de tratamiento quirúrgico entre Agosto 1998 y Noviembre 2003 fueron incluidos en el estudio. Tras TEGD, diagnóstico endoscópico y biopsia se realizo un TAC helicoidal para valorar la invasión tumoral y la diseminación a distancia. En tumores localizados en los dos tercios esofágicos superiores se realizó broncoscopia. Todos los pacientes fueron considerados inoperables en el momento de la valoración en función de uno o más de los siguientes criterios: extensión local del tumor, presencia de metástasis, y/o deterioro clínico por enfermedad concomitante. A los pacientes no susceptibles de cirugía se les coloco una PMA bajo control fluoroscópico en una sala de radiología vascular intervencionista. Se colocaron varios tipos de PMA en función de las características de la estenosis tumoral y de la disponibilidad de las mismas. Tras el procedimiento los pacientes permanecieron en ayuno durante 24 horas realizándose posteriormente un esofagograma para confirmar la permeabilidad de la prótesis y descartar complicaciones. Se recogieron datos demográficos, clínicos, de estadío turmoral, colocación de PMA y sus complicaciones incluyéndolos en una base de datos computerizada.

Arteriografía: pseudoaneurisma arteria hepática. Embolización. 48 horas: melenas y rectorragia con afectación hemodinámica Arteriografía: embolización no completa, reembolización 14 CH y 7 PFC Discreta elevación parámetros enzimáticos Alta 15 días más tarde

DISCUSIÓN Hemorragia postquirúrgica 5 – 15 % de casos Hemorragia precoz Antes de 7 días Hemostasia inadecuada o línea de anastomosis No relación con colección pancreática Hemorragia tardía Frecuencia 1 – 4 % Mortalidad 30 – 50 % Repentina o intermitente Sangrado centinela Intraperitoneal o gastrointestinal

Etiopatogenia: poco aclarada Úlcera marginal Pseudoaneurisma: Linfadenectomía Acción jugo pancreático Pseudoquiste y colección Infección local Erosión vascular por colección Diagnóstico y tratamiento: Hemorragia precoz: tratamiento quirúrgico Hemorragia tardía: Angio TAC y arteriografía

Arteriografía método seguro y eficaz, poco invasivo, alta efectividad Cirugía alta mortalidad, dificultosa identificación punto de sangrado 2ª línea cuando no posible caterización o la embolización Endoscopia sólo hacerla si sangrado GI y sospecha úlcera marginal o de línea de sutura. Retraso diagnóstico – terapeútico

Algoritmo terapeútico: Yoo Seok Yoon: “Management of Postoperative Hemorrhage after Pancreatectoduodenectomy” Hepatogastroenterology 2003; 50:2208 – 2212 Intraperitoneal Laparotomía Hemorragia precoz Gastrointestinal Endoscopia Intraperitoneal Hemorragia tardía Angiografía Embolización Gastrointestinal Endoscopia Laparotomía

Gastrointestinal Endoscopia Intraperitoneal Laparotomía Hemorragia precoz Gastrointestinal Endoscopia Intraperitoneal Hemorragia tardía AngioTAC Angiografía Embolización Gastrointestinal Endoscopia Laparotomía

CONCLUSIÓN Hemorragia complicación poco frecuente pero dramática Diagnóstico precoz y tratamiento esencial Colección pancreática mayor riesgo para la hemorragia tardía Si sangrado centinela presente ¡ALERTA¡ Arteriográfía y embolización. Cirugía segunda línea Prevención 3 % cervical 6 % supracarinal 29 % UGE/Cardias 62 % infracarinal