“ENFERMEDAD INFLAMATORIA EN LA ADOLESCENCIA” Martín Conde L., Ortigosa L., Zurita A., Salata H., Castro, V. Unidad de Gastroenterología Infantil. Departamento de Pediatría. Servicios de Digestivo y Anatomía Patológica. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria

OBJETIVO Presentación clínica atípica de la enfermedad inflamatoria en la adolescencia/preadolescencia: Retraso del desarrollo ponderoestatural y de la maduración puberal. Anemia ferropénica refractaria a tratamiento. Escasez de manifestaciones gastrointestinales.

CASO CLÍNICO I ANAMNESIS - Varón de 14 años con cuadro de dos años de evolución: Anemia ferropénica refractaria a tto. con hierro v.o. Retraso ponderoestatural y de la maduración puberal. Molestias abdominales inespecíficas. Deposiciones blandas. Episodio aislado de sangrado rectal.

CASO CLÍNICO II EXPLORACIÓN FÍSICA I Peso= 35.700gr (P3) Talla= 148.5cm (P3)

CASO CLÍNICO III EXPLORACIÓN FÍSICA II Estadio de Tanner: PB1/G1 Palidez cutáneo-mucosa. ACP: Normal. ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpación en FID, palpándose una masa a ese nivel. No se objetivan megalias. ORL: Normal. SN: C y O, colaborador. No signos meníngeos ni de localidad neurológica.

CASO CLÍNICO IV EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I 11.07.02: - Hemograma: Hb: 12.2 g/dl ↓ Hto: 36.6 % ↓ VCM: 68.9 fL↓ - Plaquetas: 473.000 ↑ - VSG: 36 mm ↑ - Hierro: 19 µg/dL ↓ - ISH: 5.2 % ↓ - PCR: 12.5 mg/dL ↑ 29.04.03: - Hemograma: Hb: 11.4 g/dl ↓ Hto: 34.3 % ↓ VCM: 68.6 fL↓ - VSG: 44 mm ↑ - Hierro: 28 µg/dL ↓ - ISH: 9.9 % ↓ - PCR: 16.9 mg/dL ↑ 11.03.04: - Hemograma: Hb: 11.8 g/dl ↓ - VSG: 36 mm ↑ - PCR: 10.9 mg/dL ↑ - Estudio de Hb: Normal 24.08.04: - Ig A antigliadina: Normal - Ig G antigliadina: 21.48 mg/dL (N: <18) - Ig A antiendomisio: Normal - Hemograma: Hb: 11 g/dL ↓ Plaquetas: 517000 ↑ 22.09.04: - Hemograma: Hb: 10,8 g/dl - VSG: 41 mm ↑ - Ferritina: 40 ng/ml - PCR: 2,1 mg/dl ↑ - Albúmina: 3,6 g/dl ↓ - Alfa 1 glicoproteína ácida: 178 mg/dl ↑

Diagnóstico Diferencial: Enfermedad Inflamatoria Intestinal vs. Enfermedad Celíaca.

ENDOSCOPIA Informe: Diagnóstico: Inspección anal y tacto rectal normales. Introduzco endoscopio hasta el fondo del ciego y unos 20 cm por el íleon. La preparación es buena. El recto y el colon son normales, destacando sólo mínimo eritema en un área de la ampolla rectal, no erosionado y sin moco ni pus. La zona de la válvula aparece deformada, con el orificio ampliamente abierto en forma permanente y con erosiones sobre la misma. El íleon recorrido muestra una mucosa patológica: hay aspecto de empedrado con úlceras de diferentes tamaños y configuración. Tomo muestras de esta mucosa para microbiología e histología. Diagnóstico: ILEÍTIS PROBABLEMENTE DE CROHN. ERITEMA EN AMPOLLA Y COLON INDEMNE

ENDOSCOPIA II

ANATOMÍA PATOLÓGICA Descripción macroscópica: Se remiten nueve fragmentos irregulares, blanquecinos, que en conjunto miden 7x6x4mm. Descripción microscópica: Numerosos fragmentos remitidos corresponden a fondo de úlceras. Aquellos mejor conservados muestran discreta distorsión de la arquitectura si bien se conserva mucosecreción. La lámina propia muestra un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con eosinófilos asociados así como polinucleares neutrófilos. Este infiltrado se extiende también intensamente a la escasa representación de submucosa existente. Puede observarse además un granuloma epitelioide intramucoso no necrotizante de mediano tamaño así como un fragmento con mínima inflamación mucosa y marcada inflamación submucosa. Diagnóstico anatomopatológico: ILEÍTIS GRANULOMATOSA (ENFERMEDAD DE CROHN)

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Corticoides vs. Dietas Poliméricas para el tratamiento inicial de inducción a la remisión. Comenzamos alimentación exclusiva con dietas poliméricas (Modulén®)+5-ASA durante 2 meses.

EVOLUCIÓN I Mejoría clínica: - Ausencia de dolor abdominal - Recuperación ponderoestatural.

EVOLUCIÓN II Peso: 43,200gr (↑7,5Kg) Talla: 150,5 cm (↑2cm)

EVOLUCIÓN III Mejoría analítica: 24.11.04 Hemograma: Hb: 13 g/dl Htco: 40,9% VCM: 75,8 fL Serie blanca y plaquetaria normal. VSG: 14 mm BQ: Ferritina: 10ng/ml PCR: <0,3 mg/dl Inmunoglobulinas: Normales Albúmina: 4,35 g/dl Alfa 1 glicoproteína ácida: 90 mg/dl

DISCUSIÓN Es frecuente encontrar diferencia en la presentación clínica de la enfermedad inflamatoria entre adultos y adolescentes/preadolescentes, con una FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN EN LA INFANCIA: - Retraso del desarrollo ponderoestatural y de la maduración puberal. - Presencia de un cuadro anémico refractario al tratamiento con hierro. - Sintomatología digestiva de aparición tardía. Las DIETAS POLIMÉRICAS suponen una alternativa para la inducción a la remisión de la EII en la adolescencia y la preadolescencia, ya que podrían retrasar la administración de corticoides y sus numerosos efectos secundarios.