PACIENTE VARÓN DE 35 AÑOS CON DIABETES TIPO 1 E HIPEREMESIS CRÓNICA Dra. Itziar Aznar Ondoño Dra. Marta Hernández García Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario de Canarias

MOTIVO DE INGRESO: Nauseas y vómitos incoercibles 12 horas evolución que impiden la ingesta. Sin fiebre, dolor abdominal, cambio en el ritmo deposicional ni transgresiones terapéuticas.

ANTECEDENTES PÁTOLÓGICOS: Diabetes Mellitus tipo 1. Evolución: 17 años. Control habitual médico de cabecera. Control metabólico: HbA1c 5.7%. Pauta: 2 dosis de NPH y lispro antes de ingestas principales Complicaciones microangiopáticas: Retinopatía proliferativa: hemovitreo OI + glaucoma neovascular. 1990 Nefropatía establecida: Cl creat 101 ml/min, proteinuria 607 mg/24h PNP sm en calcetín No complicaciones macroangiopáticas (clínicas) Hipertensión arterial. Enalapril 20mg/día.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA 130/70, FC 100 lpm, T 36°C, P 54 Kg, T 1.63 m, IMC 20 Kg/m2 Palidez + leve deshidratación cutáneo-mucosa. Dermopatía DM en extr. inferiores Neurológico: CyO. Hipoestesia plantar (monofilamento 5.07). ROT rotulianos y aquileos disminuidos. Sensibilidad vibratoria disminuida en EEII. Resto normal. Resto exploracion normal. ANALITÍTICA URGENCIAS Hemograma: Hb 12.7 g/dl, Hcto 37%, leucos 15.300/mm3 (N:77%), plaquetas 254.000. EAB venoso: pH 7.38, HCO3 25mEq/l . Bioquímica: Ionograma, función renal, hepática y amilasa: dentro de límites normales. Gluc 100 mg/dl. Cetonuria en orina +++. ANALÍTICA EN PLANTA Hemograma: normal. Na 142, K 3.6, Cl 106, Ca 9.6, P 4.0, Prot tot 7.1, Alb 4.2, CT 167, Tg 138, cHDL 39, cLDL 100, GOT 21, GPT 18, LDH 373, FA 73, BbT 0.7, HbA1c 5.4%, Proteinograma normal

Pruebas complementarias EDA: Esofagitis grado A de Los Ángeles Ecografía abdominal: Dento de la normalidad. Holter EKG: Ausencia de variabilidad RR para maniobras de Valsalva, bipedestación y respiración profunda.

GASTROPARESIA DIABÉTICA AGRAVADA POR TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Priapismo por clorpromacina Trast. obsesivo Trastorno esquizoide Cetoacidosis. enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiem Cisapride Haloperidol Ondansetron Domperidona Ondansetron Domperidona Ondansetron Haloperidol Rranitidina Ondansetron Rranitidina Sertralina Ondansetrón Eritromicina Omeprazol Sertralina Clorazepato Ondansetron Omeprazol Sertralina Clorazepato Cinitaprida Eritromicina Domperidona sup GASTROPARESIA DIABÉTICA AGRAVADA POR TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DE TIPO ESQUIZOIDE

? ¿Tiene realmente gastroparesia diabética? ¿Tiene otros componentes de neuropatía autonómica? ¿Porqué no ha respondido al tratamiento?

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NAUSEAS Y VÓMITOS Enfermedad psiquiátrica Enfermedades endocrinológicas Síndrome vómitos cíclicos Miscelánea: enf. cardiacas, desnutrición Medicamentos y tóxicos Infecciosas Alteraciones intestinales Obstrucciones mecánicas Alteraciones funcionales Trastornos GI orgánicos Alteraciones SNC Gastroenterology 2001;120:263

¿GASTROPARESIA DIABÉTICA? Aproximación clínica Prevalencia: ?? hasta 50% de pacientes con DM1 y DM2 de larga evolución (diferentes métodos diagnóstico, pacientes seleccionados…) Sintomas: nauseas y vómitos (postpandriales-ayuno), pesadez postprandial, anorexia, epigastralgia, “hipoglucemias precoces” , empeoramiento control glucémico…NO correlación síntomas-tests diagnósticos. Correlación con otras afecciones microangiopáticas: 60 p (20 DM1, 20 DM2, 20 sanos) Gammagrafía vaciado gástrico (mixto: sólido + líquido) Correlación retinopatía y microalbuminuria

¿GASTROPARESIA DIABÉTICA? Pruebas diagnósticas GAMMAGRAFÍA Fase de latencia, tiempo de vaciado medio, contenido a las 4h. Método de referencia. Vaciado de SOLIDOS (tortilla con huevo Tc99) No estandarizado. INGESTA DE MARCADORES RADIOPACOS Barato. Correlación 78% con gammagrafía No refleja vaciado fisiológico ECOGRAFÍA EN TIEMPO REAL Mejor líquido que sólidos. No hay estudios en DM. TEST DEL ALIENTO Ácido octánico con 13C ó 14C Infraestructura. Integridad intestino, hígado, pancreas y pulmón OTRAS: EGG, RMN, Manometría antroduodenal... FIBROGASTROSCOPIA: Descartar enf. ulcerosa o tumores. Hasta 50% otras causas que explican la sintomatología* * Parkman HP et al. Arch Intern Med 1987;147:1477

¿GASTROPARESIA DIABÉTICA ¿GASTROPARESIA DIABÉTICA? Pruebas diagnósticas Recipe for in vivo chicken liver meal Obtain live chicken. Subdue without anesthesia, by stroking its gullet. Locate wing vein and inject 500uCi 99Tc-sulfur coloid intravenously. After 30 minutes, kill the chicken and remove the liver. Dice the liver into cubes and cook (microwave oven or toaster oven) to a rubbery consistency. Combine cooked liver cubes with the content of a can of beef stew. Meyer JH et al. Am J Dig Dis 21: 296-304, 1976

¿GASTROPARESIA DIABÉTICA? Pruebas diagnósticas Control sano Paciente diabético Resultado gammagrafia con alimentos sólidos del paciente en estudio: “ En imágenes seriadas durante una hora e imágenes tardías hasta las 5 horas muestra un vaciamiento gástrico muy enlentecido, no alcanzando tiempo medio de eliminación del 50% (suele oscilar entre 1 y 2 horas según autores)”

? ¿Tiene realmente gastroparesia diabética? ¿Tiene otros componentes de neuropatía autonómica? ¿Porqué no ha respondido al tratamiento? Clínica compatible Presencia retinopatía y nefropatía Descartadas lesiones importantes en FGC Gammagrafía compatible

? ¿Tiene realmente gastroparesia diabética? ¿Tiene otros componentes de neuropatía autonómica? ¿Porqué no ha respondido al tratamiento?

NEUROPATIA AUTONÓMICA DIABÉTICA SINTOMATOLOGÍA Cardiovascular Taquicardia reposo Intolerancia ejercicio Hipotensión ortostática Isquemia silente Gastrointestinal Alt. motilidad esofágica Gasroparesia Estreñimiento Diarrea Incontinencia fecal Genitourinario Vejiga neurógena Disfunción erectil Eyaculación retrógrda Disfunción sexual femenina Metabólico Hipoglucemias asintomáticas Alt. contrarregulación hipogluc. Sudomotor Anhidrosis distal/hiperhidrosis ctral Pupilar Deficiente adaptación oscuridad Pupila de Argyll-Robertson Alteraciónes tróficas Cutáneas Oseas: artropatía de Charcot Hematológicas Anemia x déficit EPO

NEUROPATIA AUTONÓMICA CARDIACA AUMENTO DE MORTALIDAD Prevalencia: 16-35% DM2>DM1 Asociada a FRCV Asociasda a nefropatía Manifestaciones clínicas Intolerancia al ejercicio Hipotensión ortostática Labilidad cardiovasclar intraoperatoria Isquemia miocárdica silente Riesgo relativo mortalidad (M-H): 3.45 (95 CI 2.66-4.47, p< 0.001 (más de 2 tests +) Raelenee et al. Diabetes Care, 26(6):1895-1901

NEUROPATIA AUTONÓMICA CARDIACA (II) TESTS DIAGNOSTICOS ANALISIS DE POTENCIA ESPECTRAL (HOLTER) TESTS DE EWING 1.-Variabilidad RR respiración profunda (P) 2.-Variabilidad RR con la incorporación (P) 3.-Variabilidad RR Valsalva (P) y (S) 4.-Variabilidad TA con la incorporación (>20/10 mmHg) (S) 5.-Variabilidad TAD con “handgrip” (S) Control sano Paciente en estudio

? ¿Tiene realmente gastroparesia diabética? Tests de Ewing + Holter compatible ¿Tiene realmente gastroparesia diabética? ¿Tiene otros componentes de neuropatía autonómica? ¿Porqué no ha respondido al tratamiento?

? ¿Tiene realmente gastroparesia diabética? ¿Tiene otros componentes de neuropatía autonómica? ¿Porqué no ha respondido al tratamiento?

TRATAMIENTO DE LA GASTROPARESIA DIABÉTICA 1.- Medidas higiénico dietéticas 2.- Fármacos Procinéticos Antieméticos En desarrollo 3.- Otros Gastrostomía/yeyunostomía

TRATAMIENTO DE LA GASTROPARESIA DIABÉTICA (II) Current Concepts in diabetic gastroparesis. Drugs 2003;63(13):1339-1358 Diabetic gastropathy and prokinetics. AJG 2003;98(2):264-271 Treatment of patients with gastroparesis: a meta-analysis of prokinetics. Gastroenterology 1997;112:A833

TRATAMIENTO DE LA GASTROPARESIA DIABÉTICA (III) Nuevas perspectivas Farmacológicas Antagonistas 5HT3 Inhibidores fosfodiesterasa AntiDA (levosulpiride) Agonistas 5HT4 Antagonistas CCK Derivados macrólidos Toxina botulínica intrapilórica Acupuntura Marcapasos gástrico

CONCLUSIONES La gastroparesia diabética Es una entidad de presentación hetereogénea y de dificil caracterización, que en estadios avanzados empeora mucho la calidad de vida de los pacientes y para la que no se dispone de un tratamiento eficaz a largo plazo. Suele asociarse a otras afectaciones del sistema nervioso autónomo de importante relevancia clínica como la disautonomía cardiovascular. El único tratamiento que ha demostrado prevenir / retrasar su aparición es el control glucémico intensivo desde el inicio de la diabetes.