Eventos Centinela 15 Abril 2016 Lineamientos de Gestión de la Gerencia Central de Gestión de las Personas Eventos Centinela 15 Abril 2016

Gestión del riesgo Enfoque Reactivo Enfoque proactivo Marco normativo Sistema de notificación y análisis de eventos adversos Sistema de notificación y análisis de eventos centinela Rondas de seguridad 4 practicas seguras

Evento Centinela Resolución de Gerencia General Nº 501 GG-ESSALUD-2012, del 17 de agosto del 2012 Directiva N°07 -GG-ESSALUD-2012 “Lineamientos para la implementación de las Comisiones de Eventos Centinelas en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud”.

Observatorio de Calidad

EVENTO CENTINELA Es un tipo de evento adverso que produce la muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio de estilo de vida.

EVENTO CENTINELA ¿Porque debo preocuparme ante un evento centinela?

Aspectos Legales Eventos Centinela

Ley General de Salud II. La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. VI. Es de interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad.

DECRETO SUPREMO Nº 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Artículo 9º.- Garantía de la calidad y seguridad de la atención Los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo están obligados a garantizar la calidad y seguridad de la atención que ofrecen a sus pacientes, a proporcionarles los mayores beneficios posibles en su salud, a protegerlos integralmente contra riesgos innecesarios y satisfacer sus necesidades y expectativas en lo que corresponda.

DECRETO SUPREMO Nº 013-2006-SA Título Cuarto: De la Garantía de Calidad en los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo Artículo 96º.- Evaluación de la calidad de la atención de salud A fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 9º del presente Reglamento, los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, deben evaluar continuamente la calidad de la atención de salud que brindan, con el fin de identificar y corregir las deficiencias que afectan el proceso de atención y que eventualmente generan riesgos o eventos adversos en la salud de los usuarios.

SUSALUD Eventos Centinela

PROCESO SANCIONADOR Identificación de la Infracción Descargos Resolución de Inicio del Proceso Administrativo Sancionador Descargos Resolución que establece Sanción

Decreto Supremo N°031-2014-SA Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud Circunstancias atenuantes Artículo 33 33.1 Para las IPRESS: a. Acogerse al Régimen de Subsanación de SUSALUD. b. Contar con certificado de acreditación de la calidad vigente emitido por SUSALUD o la Autoridad de Salud correspondiente. c. Tener implementado y en funcionamiento, antes de la fecha de detección de la infracción, un Sistema de Seguridad del Paciente y Control de Eventos Adversos. d. Haber cumplido con al menos 95% del plan de mitigación de riesgo operacional informado a SUSALUD.

Decreto Supremo N°031-2014-SA Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud ANEXO III – B INFRACCIONES REFERIDAS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE INFRACCIONES LEVES, GRAVES Y MUY GRAVES

Decreto Supremo N°031-2014-SA Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud 1. Cirugía u otro procedimiento invasivo realizada en la zona anatómica equivocada. 3. Retención no intencional de un objeto extraño dentro de un paciente luego de una cirugía o procedimiento invasivo. 4. Muerte o lesiones severas en el recién nacido asociada a la falta de diligencia en la atención del trabajo de parto en la IPRESS. 5. Muerte o lesión grave de un paciente asociada a caída de la cama o camilla mientras es atendido en una IPRESS. 6. Muerte o lesión grave de un paciente …..

¿Cómo proceder? Eventos Centinela

“Eventos Centinela” Las gerencias de red asistencial, centros e institutos especializados así como las oficinas/ unidades de calidad son las áreas responsables de conformar las comisiones de evento centinela.

“Eventos Centinela” La Comisión de Eventos Centinela se conformará solo cuando ocurre un evento centinela.

“Eventos Centinela” Estará conformado de la siguiente manera: El Gerente o Director de la Red Asistencial o del Centro o Instituto Especializado, o CAS, quien presidirá la Comisión El Gerente Clínico o el Gerente Quirúrgico del CAS, quien participara según el servicio involucrado en el evento centinela El responsable de la Oficina/Unidad de Calidad, quien será el Secretario Técnico de la Comisión El responsable de la Oficina de Inteligencia Sanitaria/ Unidad de Epidemiologia El jefe de Servicio/Departamento de Enfermería El Coordinador/Responsable de la Oficina de Atención al Asegurado El jefe del Servicio involucrado en el EC El Jefe de la Unidad u Oficina de Relaciones Institucionales

“Eventos Centinela” El Director del Hospital conforma la Comisión de Eventos Centinela. El Director del Hospital debe convocar la Comisión de Eventos Centinela dentro de las 24 horas de acaecido el evento centinela. La Comisión de Eventos Centinela lleva a cabo el análisis del caso mediante la aplicación del protocolo de Londres y el Análisis de Causa Raíz.

“Eventos Centinela” La Comisión de Eventos Centinela genera un Informe que contiene Recomendaciones y Plan de Acción. La Jefatura del Servicio y la Oficina de Gestión de la Calidad coordinan las acciones necesarias para el cumplimiento de las recomendaciones.

“Eventos Centinela” La investigación de un EC con la metodología prevista, permite entender cómo sucedieron los hechos y tomar medidas que reduzcan significativamente la posibilidad de su recurrencia. No tomar acciones, significa mantener en el hospital las vulnerabilidades del proceso de atención, exponiendo a otros pacientes a otro EC.

MODELO: PROTOCOLO DE LONDRES

Adherencia a los compromisos y confidencialidad FORMACIÓN DEL EQUIPO Autoridad para la toma de decisiones e implementacíón de recomendaciones Conocimientos de la metodología ACR CARACTERISTICAS Adherencia a los compromisos y confidencialidad Conocimientos del tema/ área en la que se produjo el incidente

RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN Revision Documentaria Contexto del ambiente Historia Clínica Guías de Práctica Clínica Guía de procedimientos Registro de mantenimiento de equipos - Visita del lugar - Verificar funcionamiento de equipos biomédicos - Registros de formación y competencias del personal - Informes de los profesionales - Otros SEGURIDAD DEL PACIENTE Entrevista/Declaraciones Personal sanitario, no sanitario, pacientes y cuidadores

LÍNEA DE TIEMPO

Acción Insegura Es la conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.

Acción Insegura Las acciones tienen dos características esenciales: La atención se aparta de los limites de una practica segura. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente Ejemplo No ejecutar buenas practicas de atención No supervisar al personal en entrenamiento

Factor contributivo Son las condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura Ejemplo Ausencia de protocolos Falta de entrenamiento Mala comunicación Carga de trabajo inusualmente alta

MODELO ACONSEJADO POR LA NPSA PARA EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

Gracias por su atención